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2025年疾控慢病科人员工作总结和2026年工作计划

2025年，在单位领导统筹指导及兄弟科室协同支持下，慢病科围绕“全周期健康管理、精准化干预防控、同质化能力提升”核心目标，以高血压、糖尿病（以下简称“两病”）管理为重点，兼顾癌症、心脑血管疾病等其他慢性病防控，系统推进筛查、干预、管理、宣教全链条工作。全年累计管理高血压患者12.3万人、糖尿病患者4.7万人，较2024年分别增长5.1%、6.8%；“两病”患者规范管理率从78.6%提升至82.3%，血压/血糖控制率分别达65.4%、58.9%，较上年提高3.2、2.7个百分点；完成重点人群癌症早筛3.2万人次，其中阳性检出率12.6%，均已纳入随访管理；组织开展覆盖全辖区的慢病防控系列活动，累计受益人群超25万人次。现将本年度主要工作及2026年计划总结如下：

一、2025年主要工作完成情况

（一）聚焦“两病”核心，夯实基础管理质量

1.规范管理体系优化：修订《基层医疗机构慢病管理操作手册（2025版）》，细化随访频次、检测指标、干预措施等18项操作标准，明确家庭医生团队“首诊-建档-随访-转诊”全流程职责。全年开展基层机构专项督导4轮，覆盖87家社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院，针对档案填写不规范、随访记录缺失等问题下发整改清单123份，整改完成率100%。

2.患者依从性提升行动：创新“1+N”随访模式（1次面对面随访+N次线上干预），通过家庭医生签约APP、微信小程序等工具，为患者推送个性化健康提示（如服药提醒、饮食建议），全年发送信息16.8万条，患者随访及时率从89.2%提升至94.7%。针对老年患者，联合社区开展“慢病自我管理小组”活动128场，培养“健康达人”320名，带动小组内患者规范用药率提高18%。

3.并发症防控强化：在23家基层机构试点“两病”并发症筛查集成服务，将眼底检查、尿微量白蛋白检测等6项指标纳入常规随访，全年筛查高血压并发眼底病变患者121例、糖尿病并发肾病患者89例，均及时转诊至上级医院并制定干预方案。

（二）推进早筛早诊，阻断疾病进展链条

1.重点人群筛查扩面：落实国家癌症筛查项目，联合市人民医院、中医院等5家医疗机构，在12个社区开展肺癌（低剂量CT）、结直肠癌（粪便隐血+肠镜）、胃癌（胃镜）集中筛查，覆盖40-70岁高危人群3.2万人，检出癌前病变及早期癌症患者217例，干预率100%。同步开展心脑血管疾病高危人群筛查，通过颈动脉超声、心电图等检查，识别高危个体4560人，提供个性化干预建议。

2.机会性筛查覆盖延伸：推动二级以上医院门诊科室落实“35岁以上首诊测血压”“40岁以上测空腹血糖”制度，全年门诊测压18.7万人次、测糖12.3万人次，发现血压/血糖异常未建档患者2890人，均转介至基层完成建档管理。

3.筛查数据闭环管理：建立“筛查-反馈-干预-追踪”电子台账，通过区域健康信息平台实现筛查结果实时推送至患者签约医生端，基层医生72小时内完成随访并制定管理计划。全年筛查信息闭环处理率98.6%，较上年提高5.2个百分点。

（三）深化健康宣教，培育自主健康意识

1.精准化宣教产品开发：针对不同人群需求，编制《高血压患者四季饮食指南》《糖尿病运动误区图解》等12类科普手册，制作“慢病防控微课堂”系列短视频24期（单期时长5-8分钟），通过微信公众号、社区大屏、村广播站等多渠道传播，累计播放量超50万次。

2.场景化宣教活动开展：联合教育、工会、民政等部门，在学校（家长课堂）、企业（职工健康日）、养老机构（健康讲座）开展“慢病防控进万家”活动217场，覆盖学生家长、企业职工、老年人等重点人群1.8万人次。针对农村地区，组织“健康大篷车”下乡32次，提供血压/血糖检测、健康咨询等服务，发放宣教材料2.3万份。

3.社会力量协同参与：培育社区健康志愿者队伍，发展骨干志愿者560名，通过“同伴教育”模式开展小范围健康沙龙、茶话会等活动430场，利用熟人关系提升宣教接受度。联合本地媒体开设“健康直播间”，邀请临床专家、健康管理师在线答疑，全年直播12期，互动量超8万人次。

（四）强化能力建设，提升服务供给水平

1.分层分类培训体系：针对基层医生、公卫专干、家庭医生团队，分别开展“慢病管理核心技能”“档案规范填写”“患者沟通技巧”专题培训12期，累计培训2300人次；针对村医，通过“线上理论+线下实操”模式开展轮训，覆盖680名村医，重点强化血压/血糖测量、基本药物使用等技能。

2.质控评估机制完善：制定《慢病管理质量评估指标体系》，从档案完整性、随访规范性、控制率等8个维度设置22项量化指标，每季度开展线上数据质控（抽取10%档案核查），每半年开展现场质控（覆盖20%机构），