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2025年基本公共卫生服务绩效评价调查问卷

为全面评估2025年基本公共卫生服务实施效果，客观反映服务提供质量与居民实际需求匹配度，现开展本次问卷调查。本问卷采用匿名形式，数据仅用于统计分析，感谢您抽出时间参与！请根据实际情况选择或填写，答案无对错之分，如实反馈即为对我们工作的最大支持。

一、被调查者基本信息

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的户籍类型：

□城镇户籍□农村户籍□其他（请注明：________）

4.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

5.您在本社区（乡镇）居住时长：

□1年以下□1-3年□3-5年□5年以上

6.您的家庭常住人口中，是否有0-6岁儿童？

□是（儿童数量：______）□否

7.您的家庭常住人口中，是否有65岁及以上老年人？

□是（老年人数量：______）□否

8.您的家庭常住人口中，是否有高血压/2型糖尿病患者？

□是（高血压患者数量：______；糖尿病患者数量：______）□否

二、基本公共卫生服务提供情况

9.您是否知道“国家基本公共卫生服务项目”？（可多选）

□完全不知道□听说过但不清楚具体内容□了解部分内容□了解全部内容

10.您或家人是否接受过以下基本公共卫生服务？（可多选，未接受请注明“未接受”）

（1）居民健康档案建立或更新：□是（最近一次更新时间：______年______月）□未接受

（2）健康教育服务（如健康讲座、宣传资料、健康咨询等）：□是（最近1年参与次数：______次）□未接受

（3）0-6岁儿童健康管理（如新生儿访视、儿童健康检查等）：□是（最近1年检查次数：______次）□未接受

（4）孕产妇健康管理（如孕早期检查、产后访视等）：□是（最近1年接受次数：______次）□未接受

（5）65岁及以上老年人健康管理（如年度健康体检、中医体质辨识等）：□是（最近1年体检次数：______次）□未接受

（6）高血压患者健康管理（如血压监测、健康指导等）：□是（最近1年随访次数：______次）□未接受

（7）2型糖尿病患者健康管理（如血糖监测、饮食指导等）：□是（最近1年随访次数：______次）□未接受

（8）严重精神障碍患者健康管理（如随访评估、用药指导等）：□是（仅限患者或家属填写）□未接受（非相关人群填写）

（9）肺结核患者健康管理（如随访检查、治疗指导等）：□是（仅限患者或家属填写）□未接受（非相关人群填写）

（10）中医药健康管理（如中医体质辨识、养生保健指导等）：□是（最近1年参与次数：______次）□未接受

（11）传染病及突发公共卫生事件报告服务（如疫情信息告知、防控指导等）：□是（最近1年接触次数：______次）□未接受

（12）卫生监督协管服务（如饮用水安全、学校卫生巡查信息反馈等）：□是（最近1年知晓次数：______次）□未接受

三、基本公共卫生服务质量评价

11.关于居民健康档案：

（1）您的健康档案信息（如姓名、疾病史、过敏史等）是否准确？

□完全准确□基本准确□部分不准确□完全不准确

（2）健康档案更新是否及时（如患病、用药变化后）？

□非常及时□及时□一般□不及时□非常不及时

12.关于健康教育服务：

（1）您参与的健康教育内容是否贴近实际需求（如慢性病预防、合理用药、妇幼保健等）？

□完全贴近□贴近□一般□不贴近□完全不贴近

（2）健康教育形式（如讲座、宣传册、短视频等）是否便于理解？

□非常便于□便于□一般□不便于□非常不便于

13.关于0-6岁儿童健康管理（仅针对有0-6岁儿童的家庭）：

（1）儿童健康检查项目是否全面（如身高体重测量、视力筛查、听力检查等）？

□非常全面□全面□一般□不全面□非常不全面

（2）医务人员是否主动反馈儿童健康问题并给出指导建议？

□每次都反馈□经常反馈□偶尔反馈□从未反馈

14.关于孕产妇健康管理（仅针对有孕产妇的家庭）：

（1）孕产期检查是否按规定时间进行（如孕12周前、孕20-24周等）？

□完全按规定□基本按规定□部分延迟□延迟较多

（2）产后访视是否在出院