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2025年疾控慢病科年终工作总结

2025年，在上级疾控部门指导及单位整体部署下，慢病科紧密围绕“全周期健康管理”主线，以高血压、糖尿病（以下简称“两病”）为核心，兼顾癌症、心脑血管疾病等重点慢病防控，通过优化筛查网络、深化医防融合、强化数字赋能、推进社区共治，全面完成年度目标任务。现将全年工作情况总结如下：

一、重点任务完成情况

本年度辖区常住人口约120万，18岁以上成人慢病监测显示，高血压患病率28.7%（较2024年下降0.5个百分点），糖尿病患病率12.3%（与2024年持平）；心脑血管疾病死亡率235.6/10万（下降3.2%），恶性肿瘤死亡率178.9/10万（下降1.8%），主要慢病过早死亡率控制在8.9%，优于国家考核指标（9.5%）。

“两病”规范管理方面，在册高血压患者18.2万人、糖尿病患者7.6万人，规范管理率分别达92.3%、91.5%（较2024年提升3.1、2.8个百分点）；血压控制率68.7%（提升4.2个百分点），血糖控制率59.4%（提升3.6个百分点），均超额完成省定目标（65%、55%）。癌症早诊早治项目覆盖15个社区，完成上消化道癌、结直肠癌高危人群筛查2.3万人次，检出癌前病变及早期癌症321例，干预率100%。

健康支持性环境建设实现新突破，新增健康社区12个、健康单位8家、健康食堂（餐厅）15个，累计建成健康步道32条、健康主题公园7个，社区“15分钟健康服务圈”覆盖率达95%。

二、核心工作举措与成效

（一）织密筛查网络，推动关口前移

1.高危人群精准识别：依托家庭医生签约服务，结合国家基本公共卫生服务项目，全年开展“两病”机会性筛查13.6万人次（社区卫生服务中心门诊、村卫生室就诊患者首诊测压测糖覆盖率100%）。联合体检机构、企业单位开展职业人群筛查，覆盖机关、企业38家，检出高血压高危人群2120人、糖尿病高危人群1350人，均纳入动态管理。

2.重点癌种早筛扩面：在上年度试点基础上，将结直肠癌筛查年龄从50-74岁扩展至45-74岁，联合3家二级以上医院建立“初筛问卷+粪便隐血试验+肠镜检查”三级路径，全年完成肠镜检查420例，阳性率19.5%；与县医院合作开展肺癌低剂量螺旋CT筛查，覆盖40岁以上高危人群2000人，检出肺结节需随访管理187人，确诊肺癌8例（均为Ⅰ期）。

3.数据驱动风险评估：升级“慢病风险评估系统”，整合电子健康档案、体检数据、生活方式问卷等多源信息，开发AI风险预测模型。通过社区网格员、家庭医生入户随访，为65岁以上老年人、代谢综合征患者等7.2万人提供个性化风险评估报告，干预建议采纳率81%。

（二）深化医防融合，优化管理链条

1.“1+1+X”团队协作模式：以社区卫生服务中心为枢纽，联合二级医院专科医师、疾控慢病科专员，组建32支随访团队，明确“社区医生日常管理、专科医生指导用药、疾控专员质量督导”分工。全年开展联合门诊260场次，解决复杂病例管理问题1200余例；通过远程会诊系统，为基层提供用药调整建议4300条，高血压患者转诊率从12%降至8%。

2.复方制剂推广与用药指导：针对血压、血糖控制不佳患者，在5家社区试点“固定复方制剂+个体化教育”模式，为3200名高血压患者（收缩压≥160mmHg）、1800名糖尿病患者（HbA1c≥8.0%）提供复方降压药、SGLT-2抑制剂等新型药物，配合每月1次用药指导（线上+线下）。3个月后，试点组血压达标率提升15.3%，血糖达标率提升12.7%，患者用药依从性从68%提高至85%。

3.急性事件救治能力提升：联合急救中心、心内科、神经科制定“心脑血管事件救治地图”，明确10家定点医院的救治优势（如静脉溶栓、取栓技术）；开展基层医务人员“黄金4小时”救治培训12场，覆盖600人次；建立“社区-120-医院”信息直报通道，全年缩短急性心梗、脑梗患者入院时间平均28分钟，救治成功率提升5.2%。

（三）数字赋能管理，提升服务效率

1.智能随访系统迭代升级：在原有电话、短信随访基础上，引入可穿戴设备（智能血压计、血糖仪），与“健康XX”APP数据直连，实现患者自测数据自动上传、异常值预警（如血压＞180/110mmHg、血糖＞16.7mmol/L）。全年绑定设备1.2万台，触发预警信息2.1万条，家庭医生48小时内干预率98%；系统自动生成患者月度管理报告（包含指标趋势、用药提醒、饮食建议），患者满意度92%。

2.电子健康档案动态质控：开发“慢病管理质量监测模块”，实时抓取档案完整率、随访及时率、控制率等12项核心指标，按社区、机构、医生维度排名公示。针对档案填写不规范（如未记录用药调整原因）、随访频次不足（如糖尿病患者季度随访缺失）