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高龄护理个案

一、个案背景与健康状况评估

（一）基本信息

患者张某某，女性，87岁，丧偶独居，育有1子2女，子女均在外地工作。患者于2024年3月因跌倒致右股骨颈骨折入院治疗，行人工髋关节置换术后出院，目前居家康复中。身高152cm，体重42kg，BMI18.3kg/m2，存在轻度营养不良风险。

（二）健康问题梳理

躯体功能障碍

右下肢活动受限，助行器辅助下可站立5分钟

平衡功能评分（BBS）38分（中度风险）

日常生活自理能力（ADL）评分45分，依赖程度：中度依赖

慢性病管理

高血压病史15年，血压波动在145-160/85-95mmHg

2型糖尿病史10年，空腹血糖6.8-8.5mmol/L

慢性阻塞性肺疾病（GOLD分级Ⅱ级）

心理社会状况

焦虑自评量表（SAS）标准分62分（中度焦虑）

简易精神状态检查（MMSE）26分（轻度认知功能减退）

社会支持评定量表（SSRS）总分32分（社会支持不足）

二、护理问题与优先顺序

（一）首要护理问题

有跌倒的风险：与下肢肌力减弱、平衡功能障碍相关

躯体活动障碍：与术后康复进程缓慢、疼痛控制不佳相关

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消化吸收功能下降相关

（二）次要护理问题

焦虑情绪：与疾病预后不确定、子女不在身边相关

用药依从性差：与记忆力减退、药物种类多相关

自我护理能力缺陷：与关节活动受限、耐力下降相关

三、个性化护理计划实施

（一）防跌倒护理方案

环境改造

移除家中地毯、电线等障碍物，增设防滑地垫

安装扶手（卫生间3处、卧室床头及床边）

改善室内照明，夜间走廊安装感应灯（亮度15-20lux）

康复训练计划

肌力训练：每日3次股四头肌等长收缩，每组15次

平衡训练：借助平衡板进行静态平衡练习，逐渐过渡到动态平衡

步行训练：从平行杠内步行→助行器辅助步行→手杖步行，每日累计30分钟

监测与预警

配备智能跌倒报警器（佩戴式）

建立跌倒风险评估表，每周评估1次

记录每日活动范围及持续时间

（二）营养支持方案

膳食调整

制定高蛋白低脂糖尿病饮食计划，每日热量1500kcal

餐次安排：三餐三点制（主餐+上午点心+下午点心+睡前加餐）

增加膳食纤维摄入（每日25-30g），预防便秘

营养补充

口服营养补充剂（ONS）：乳清蛋白粉15g/次，每日2次

复合维生素制剂（含维生素D800IU/日）

益生菌制剂调节肠道菌群，改善消化吸收

进食护理

协助餐前洗手、准备餐具，创造安静进食环境

食物切小块，温度控制在40-50℃

进食后保持半卧位30分钟，预防反流

（三）慢性病协同管理

血压管理

动态血压监测：每日7:00、14:00、20:00测量并记录

调整降压方案：改为长效制剂，晨起固定时间服用

低盐饮食指导（每日食盐＜5g），避免腌制食品

血糖控制

指尖血糖监测：空腹+三餐后2小时

碳水化合物计数法指导，每餐主食控制在50-75g

餐后30分钟轻度活动（室内散步）

呼吸功能维护

腹式呼吸训练：每日2次，每次15分钟

胸部叩击排痰：餐前1小时进行，由下向上、由外向内

氧疗护理：夜间低流量吸氧（1-2L/min），血氧饱和度维持在90%以上

（四）心理护理干预

认知行为干预

每周2次认知重构训练，纠正负性思维

记忆训练：使用记忆笔记本记录重要事项

现实导向疗法：每日阅读报纸，讨论时事新闻

情感支持

每日视频连线子女（固定19:00-19:30）

社区志愿者每周3次上门陪伴（每次1小时）

音乐疗法：每日播放怀旧音乐30分钟

社会支持构建

联系社区老年日间照料中心，安排每周2次日间托管

加入线上病友互助群，分享康复经验

家庭会议：每月组织1次视频家庭会议，共同商议护理计划

四、护理效果评价

（一）短期效果（1个月）

未发生跌倒事件，平衡功能评分提升至45分

ADL评分提高至58分，可独立完成进食、洗漱等基础活动

体重增加1.5kg，BMI提升至18.9kg/m2

血压控制在135-150/80-90mmHg，空腹血糖6.5-7.8mmol/L

（二）中期效果（3个月）

可借助手杖独立行走200米，站立平衡时间达15分钟

SAS评分降至48分（轻度焦虑），MMSE评分维持26分

用药依从性提升至92%，建立电子药盒提醒系统

社会支持评分提高至45分，社区活动参与度增加

（三）长期效果（6个月）

ADL评分达68分，实现中度依赖→轻度依赖转变

营养指标全部达标，血红蛋白128g/L，血清白蛋白38g/L

建立居家康复长效机制，子女每月轮流回家照料

成功过渡到社区日间照料中心，每周参与3次集体活动

五、护理难点与解决方案

（一）康复训练依从性问题

表现：患者因疼痛拒绝完成每日训练计划，训练完成率仅52%

干预措施：

调整疼痛管理方案：采用多模式镇痛（非甾体抗炎药+局部理疗）

训练计划游戏化：设