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2025年疾控慢病科人员工作总结及2026年工作思路

2025年，在中心领导的统筹指导下，慢病科围绕“预防为主、防治结合、综合干预”的工作方针，聚焦高血压、糖尿病、心脑血管疾病等重点慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”），以“提升监测精度、强化干预实效、优化管理质量、普及健康知识”为核心目标，推动各项工作取得阶段性进展。现将本年度工作总结如下：

一、主要工作成效

（一）监测体系持续完善，数据质量显著提升

本年度重点推进慢病监测网络的标准化与信息化建设。一方面，完成区域慢病监测数据平台3.0版本升级，实现与辖区12家社区卫生服务中心、3家二级医院、1家三级医院电子健康档案系统的实时对接，覆盖高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病4类核心慢病的诊疗、随访、干预数据，数据实时更新率由2024年的82%提升至95%，漏报率下降至1.2%（2024年为3.5%）。另一方面，强化数据质控，通过“线上自动校验+线下现场核查”双轨机制，对2025年1-11月录入的12.6万条慢病患者随访数据进行核查，错误率由2024年的4.7%降至1.8%，数据完整性、准确性达到国家基本公共卫生服务项目要求。此外，结合监测数据撰写《2025年区域慢病流行特征分析报告》，明确辖区高血压患病率为23.1%（较2024年上升0.3个百分点）、糖尿病患病率为11.7%（较2024年上升0.2个百分点），但控制率分别提升至58.6%和51.2%（2024年为55.3%、48.1%），为精准制定干预策略提供了科学依据。

（二）综合干预精准落地，高危人群防控成效初显

以“早发现、早干预”为目标，全年开展多场景高危人群筛查与干预。一是联合社区卫生服务中心，在12个街道开展“慢病高危人群健康行动”，通过腰围、血压、血糖、血脂“四筛”，累计筛查45岁以上居民8.2万人次，检出高血压高危人群（血压130-139/85-89mmHg）1.2万人、糖尿病高危人群（空腹血糖5.6-6.9mmol/L或糖负荷2小时血糖7.8-11.0mmol/L）0.8万人，均纳入社区健康管理，提供个性化饮食、运动指导及3个月随访。二是针对重点场所开展专项干预：在辖区8所企事业单位推广“工间10分钟健康操”，覆盖职工1.5万人，干预6个月后，参与人群腰围平均减少2.1cm，血压均值下降3.2/1.8mmHg；在5个老龄化社区试点“银龄健康管家”项目，为65岁以上老人配备智能手环（监测心率、血压），联合家庭医生团队每月开展健康评估，干预3个月后，试点社区老年高血压患者规范用药率由62%提升至78%。三是推动“三减三健”（减油、减盐、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，联合市场监管部门在15家大型商超设置“低钠高钾盐”“低糖食品”专区，在30所中小学开展“健康零食盒”活动（替换高糖高盐零食为坚果、水果），干预后学生日均盐摄入量由7.2g降至5.8g，含糖饮料消费频次下降40%。

（三）患者规范管理提质增效，控制水平稳步提升

以国家基本公共卫生服务项目为依托，强化慢病患者全周期管理。一是优化随访模式：在原有“季度随访”基础上，针对血糖、血压波动较大的患者推行“动态随访”，通过家庭医生APP实时接收患者自测数据，全年为2.3万名患者调整随访频次（由季度随访改为月度或周随访），调整后患者血压、血糖达标率分别提升7.3%、5.1%。二是加强用药指导：联合药学部门编写《基层慢病常用药物手册（2025版）》，针对高血压合并糖尿病、高血压合并肾病等复杂病例制定用药参考方案，组织社区医生培训6场，覆盖320人次，基层医生合理用药知晓率由81%提升至92%。三是推动“医防融合”试点：在2家社区卫生服务中心开展“专科医生+公卫医生+患者”三方联动管理模式，由三甲医院内分泌科、心内科专家每月下沉指导，全年共参与病例讨论420例，调整治疗方案180例，试点社区糖尿病患者糖化血红蛋白控制率由52%提升至65%，高血压患者心脑血管事件发生率下降12%。截至2025年11月，辖区高血压患者规范管理率达75%（较2024年提升7个百分点），糖尿病患者规范管理率达72%（较2024年提升6个百分点）；高血压患者血压控制率58.6%、糖尿病患者血糖控制率51.2%，均超额完成年度目标（目标值分别为55%、50%）。

（四）健康教育创新赋能，居民健康素养稳步提高

以“需求导向、精准传播”为原则，构建“线上+线下”立体健康教育网络。线上方面，运营“健康XX”微信公众号、短视频平台账号，全年发布科普内容200条，其中“高血压患者冬季注意事项”“糖尿病饮食误区”等10条短视频播放量超10万次，总互动量达5.2万次；开发“慢病自我管理”小程序，内置饮食计算器、运动打卡、知识测试等功能，注册用户达3.8万人，