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临床护理文书书写规范

主讲：;

②书写目的与基本要求

③体温单记录要点

医嘱单的定义及要点;

护理文书概念及重要性;

护理文书概念

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。;

代表护士执业能力

和综合水平

反映医院的医疗质

量和管理水平

5;

临床护理文书书写规范

6;

红减轻临床护士书写护理文书负担。

护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。

密切护患关系，提高护理质量。;

墨水要求

应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写

(我院规定用蓝黑墨水)

中文医学术语

通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、

疾病名称等可以使用外文。

按规定书写

署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓;

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9;

眉栏;

住院

日期

首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如20XX-03-26)。每页体温单的第1日及跨月需填写月-日(如03-26),其余只填写日期。

临床护理文书书写规范;

蓝“×”表示腋温

蓝“●”表示口温

蓝“0”表示肛温

物理降温30分钟后测量的体温以红“0”

表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。;

一般病人每日测量1次体温、脉搏、呼吸

新入院病人每日测量2次，连续3天

腋温37.1℃~38.5℃每日测4次

腋温≥38.6℃每4小时至少测1次

待体温正常3天后改为每日测1次;

脉搏以红“O”表示，相邻的脉搏以红直线相连。脉搏短绌者，心率用“0”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏短细者，

心率与脉搏曲线之间用红直线相连。;

患者无大便，以“0”表示；

灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数

尿的标记

尿失禁用“※”表示

留置尿管用“C”表示，(如尿量/C)。

单位为次/日或ml/日。;

医嘱单的定义

及要点;

包括日期、时间、护理常

规、护理级别、饮食、体

位、药物(名称、剂量、浓度、用法等),各种检查，治疗，术前准备，医师签名，护士签名等。;

医嘱单打印后由责任医生用蓝黑墨

水签全名，打印后不能刀刮、涂改和手工添加。;

输血及血液制品

须两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。;

护理记录单的定义

及要点;

护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病

情观察，采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。;

护理记录单书写内容及要求;

包括：使用静脉输注的各种药物、

口服的各种食物和饮料以及经鼻胃

管、肠管输注的营养液等。;

管路护理

根据患者情况选择填写相应置管(名称，如静脉留置、导尿管等。管路正常用“√”表示，并在病情观察栏内写明具体情况，护理措施及效果。;

次晨7时总结24小时

(07:00-07:00)

液体出入量;

护理记录应体现相应的专科特点。

患者死亡时必须准确记录死亡的时间，并与医疗记录、医嘱单、体温单记录一致。

首次护理记录，应有生命体征；

护理记录单满页打印，当班护士及时手工

签署全名。;

没有记录

就等于

你，你所记的!

记，你所做的!;

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体温单患者入院当天缺大小便次数、输液量；翻页缺血压、体重、身高。

医嘱单长期、临时文字医嘱及停止医嘱没有审核执行。

护理记录单在记录中有些护士对医学术语使用不规范，描述不准确，有些对文字斟酌欠严谨。

病情记录针对性不强，不能反映病情变化。记录的重点应放在护理措施、健

康宣教方面。;

5采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。

6手工签名不及时，漏签名，存在错别字和同音字，漏项(如诊断)。

7出院病历未及时打印体温单及护理记录单。

8患者信息登记不认真(如住院号错误、无身份证、出生日期错误等)。

9入院评估单填写内容不完整，存在漏项。;

文书与医疗纠纷的

防范;

护理文书记录与医疗纠纷的防范;

授课完毕

谢谢大家

主讲：