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唇裂病历模板

患儿男性，3日龄，因“发现唇部裂隙伴吮吸困难3天”由母亲抱入诊室。患儿系第1胎第1产，足月剖宫产娩出（孕39+2周），出生体重3250g，Apgar评分1分钟9分（肤色扣1分）、5分钟10分。出生后家属即发现其左侧上唇存在裂隙，哺乳时无法有效含接乳头，乳汁易从裂隙处溢出，偶有呛咳，每日哺乳6-8次，单次哺乳时间约20-30分钟，奶量约30-50ml/次，出生后体重较出生时下降120g（生理性体重下降范围内）。患儿自出生以来精神反应可，睡眠尚规律，未排胎便异常（生后24小时内排出墨绿色胎便），尿量每日6-8次，色清。否认发热、抽搐、呼吸急促等异常表现。

母亲孕期平顺，孕1产1，无流产史。末次月经2023年2月15日，预产期2023年11月22日。孕期定期产检，NT（11周+3天）1.2mm，唐氏筛查低风险，四维超声（24周）提示“胎儿左侧上唇连续性中断，宽约2.5mm，未及明显腭裂声像”，余系统未见结构异常。孕早期（6周+）曾因“上呼吸道感染”口服蒲地蓝消炎口服液（3天，每次5ml，每日3次），否认其他药物、毒物及放射线接触史。孕期饮食均衡，无吸烟饮酒史，无宠物接触史。父亲28岁，母亲26岁，非近亲婚配，否认家族中唇腭裂、先天性心脏病等遗传性疾病史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸40次/分，体重3130g（出生体重3250g），头围34cm，胸围32cm。发育正常，营养中等，神志清楚，反应可，哭声洪亮，无发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，前囟平软，大小约1.5cm×1.5cm，张力不高。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形对称，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇部检查：左侧上唇自红唇缘至鼻底可见一裂隙，裂隙长度约1.8cm，最宽处约0.3cm，未完全达鼻小柱基底（左侧鼻小柱基底至裂隙顶端距离约0.5cm），裂隙边缘皮肤黏膜菲薄，可见肌层断端轻度外翻；左侧鼻翼略塌陷，左侧鼻孔较右侧稍扁，鼻小柱向右侧轻度偏移；双侧人中嵴不对称，左侧人中嵴欠连续；红唇部可见裂隙，左侧红唇较右侧菲薄，唇珠不明显。口腔检查：双侧颊黏膜光滑，无充血，牙龈无肿胀，硬腭、软腭连续性完整，未及腭裂；舌体活动可，无舌系带过短；腮腺导管开口无红肿。颈部软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形，活动可，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。外生殖器外观正常，男婴，双侧睾丸已降入阴囊。

辅助检查：血常规（2023年11月25日）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值5-12×10?/L），中性粒细胞百分比45%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比48%（参考值20-50%），血红蛋白175g/L（参考值145-190g/L），血小板计数350×10?/L（参考值125-350×10?/L）；C反应蛋白0.8mg/L（参考值0-10mg/L）。凝血功能：凝血酶原时间13.2秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.5秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.15mg/L（参考值0-0.5mg/L）。血型：A型，Rh（D）阳性。感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）均阴性。胸部正位片：双肺纹理清晰，未见实质性浸润影，心影大小形态正常，膈肌光滑，肋膈角锐利。口腔三维CT（2023年11月26日）：左侧上唇连续性中断，裂隙累及皮肤、肌肉及部分红唇，未达鼻小柱基底；左侧牙槽突未见明显裂隙，双侧上颌骨形态对称，鼻软骨未见明显发育异常；硬腭、软腭连续性完整，未见骨质缺损。遗传代谢病筛查（串联质谱）：未见异常氨基酸及酰基肉碱谱改变。染色体核型分析（羊水穿刺，孕22周）：46,XY，未见数目及结构异常。

综合患儿病史、体格检查及辅助检查结果，初步考虑诊断为：单侧不完全性唇裂（左侧）。需与以下疾病相鉴别：①面横裂：多表现为口角至耳屏前的裂隙，可伴同侧耳畸形，本例裂隙局限于上唇，位置不符，可排除；②正中唇裂：裂隙位于上唇正中，常伴鼻小柱分裂、前颌骨突出，本例裂隙位于左侧，可排除；③唇裂合并腭裂：本例口腔检查及CT均未提示腭部裂隙，故不考虑。

针对该患儿的具体情况，制定以下诊疗计划：

一、术前准备阶段（1-3月龄）

1.喂养指导：建议使用专用唇裂奶瓶（如NU