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医改经验交流材料

2016年，X市Y区被确定为省级综合医改试点。七年过去，区财政累计投入42.7亿元，撬动社会资本11.3亿元，常住人口人均期望寿命由78.2岁升至82.4岁，基层就诊率从34%提高到68%，个人卫生支出占比降至24.1%，群众就医满意度连续五年居全省第一。以下把“做了什么、怎么做的、谁来做、花了多少钱、出了什么效果”逐层摊开，供同行拍砖。

一、把“以治病为中心”改成“以健康为中心”的落地路径

1.政府端：区委常委会把“健康影响评价”列为重大事项前置审查，所有城建、交通、环保项目必须通过卫健部门健康影响评估，否则财政不予立项。2019年一条城市主干道因噪声预测超标2分贝被退回重新设计，额外投入降噪屏障1800万元，换来沿线居民高血压患病率三年下降5.6%。

2.医保端：职工医保与居民医保合并运行，筹资标准统一为“个人缴费+财政补助”双通道，财政补助部分与居民人均可支配收入挂钩，每年动态上浮5%—8%，既堵住基金穿底风险，又让低收入群体缴费不增负。

3.医疗端：把“技术劳务”和“药品耗材”在价格谱上彻底分开。2018年启动第二轮医疗服务价格调整，上调体现医务人员技术价值的项目237项，下调CT、MRI等大型设备检查项目54项，腾挪空间2.3亿元全部用于提高诊查费、护理费、手术费，医生阳光收入平均提升28%，药品收入占比从46%降到21%。

4.患者端：把“个人健康账户”嵌入医保卡，居民参与签约服务、慢病随访、体育锻炼可获“健康积分”，积分可在定点药店抵现，也可兑换公交月票、体育馆游泳卡。七年来累计发放积分9.4亿分，直接抵扣金额1.1亿元，相当于把预防经费以“红包”形式发到群众手里，居民主动管理健康的积极性提高41%。

二、基层“接得住”的硬件、软件、人件同步升级

1.硬件：区财政出资，按照“15分钟健康服务圈”标准，新建、改扩建社区卫生服务中心（站）68家，全部达到“国家推荐标准”以上。同步投入1.7亿元统一采购DR、彩超、全自动生化仪、云心电，设备产权归政府，机构只有使用权，既防止重复购置，又解决“公建民营”退出后资产流失难题。

2.软件：2017年起与省内高校共建“区域卫生信息中心”，打通医保、卫健、民政、残联等8个部门数据，建立2.3亿条居民电子健康档案。转诊不用重复检查，平均节省费用280元/人次；慢病用药通过大数据比对，发现异常处方自动弹窗，年节约医保基金3200万元。

3.人件：实行“区招镇用、镇招村用”编制池制度，把全区所有基层机构编制统筹使用，新招聘本科以上毕业生必须在基层服务满5年方可申请调回城区。配套“安居补贴”：本科生9万元、硕士生15万元、博士生25万元，分5年发放，违约按2倍退还。七年来共引进本科以上毕业生612人，流失率仅3.7%，远低于周边县区18%的平均水平。

4.能力：把“能看病”拆解为98项核心技能，建立“基层能力菜单”。区级医院成立16个“技能实训室”，每月轮流下沉，对基层医生手把手培训，考核通过授予“岗位能力绿卡”，绿卡与绩效、职称晋升挂钩。累计培训4980人次，基层机构能够独立开展胃镜、动态心电图、简易骨折内固定等手术，常见病、多发病县域内就诊率提高到92%。

三、医共体“一家人”的利益纽带

1.组织一体化：成立唯一法人“Y区健康集团”，区级三家公立医院、12家镇卫生院、68家村卫生室成为集团成员，人财物统管。集团书记由副区长兼任，总院长面向全省公开竞聘，任期目标责任书每年向区人大述职，考核不合格立即解聘。

2.财务一体化：集团设“资金池”，所有成员单位收入当日归集，支出按预算拨付，彻底取消“二次分配”。2020年疫情最紧张时期，集团统一调配资金1.4亿元，确保基层机构运行不断档。

3.绩效一体化：打破“院级核算”，改为“病种+人头”双考核。糖尿病、高血压、慢阻肺等12个慢病签约人头费打包给集团，结余留用，超支自付；急性心梗、脑卒中、肺癌等18个重点病种实行DRG付费，盈余部分70%奖励医疗团队，30%用于科研再投入。2022年集团盈余1.8亿元，其中6300万元直接奖励一线人员，医生人均增收2.4万元。

4.信息一体化：集团内部检查结果互认、处方共享、床位统一预约。2021年起试点“云药房”，慢病患者在村卫生室点单，区药库直接配送到家，快递费由医保支付，全年配送17万人次，患者少跑34万公里，相当于绕地球8.5圈。

四、医保支付“指挥棒”如何转向“健康购买”

1.总额预算不再“一刀切”：以前医保给医院“切蛋糕”按历史基数，导致“会哭的孩子有奶吃”。改革后，总额预算与“健康结果”挂钩，权重设置为：区域人均期望寿命（20%）、基层就诊率（20%）、慢病控制率（20%）、群众满意度（20%）、