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股骨开放性骨折护理查房范文

患者李某，男性，32岁，建筑工人，因“左大腿外伤后疼痛、出血伴活动受限3小时”于2023年10月15日14:30急诊入院。患者主诉3小时前工作时被坠落的钢筋砸中左大腿，当即感剧烈疼痛，伤口出血，无法站立行走，由同事现场用干净布料加压包扎后送我院。既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史，否认吸烟饮酒史。入院查体：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；神志清楚，痛苦面容，左大腿中下段前侧可见一长约12cm不规则伤口，深达肌层，边缘不整齐，可见部分肌肉组织外露，创面有少量淡红色渗液，无明显异味，周围皮肤红肿，皮温稍高；左下肢呈外旋畸形，局部压痛（+++），可及骨擦感，左足背动脉搏动可及，左足皮肤温度稍低，趾端色泽红润，足趾活动可，毛细血管充盈时间2秒。辅助检查：血常规示WBC11.2×10?/L（正常值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（正常值40-75%）；C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常值＜10mg/L）；左股骨正侧位X线片示左股骨中下段粉碎性骨折，断端移位明显，可见骨碎片游离；急诊行伤口分泌物培养+药敏，结果未回。入院诊断：左股骨开放性骨折（GustiloⅡ型）、左大腿软组织挫裂伤。

入院后急诊在硬膜外麻醉下行“左股骨开放性骨折清创+外固定架固定术”，术中清除失活组织及异物，生理盐水+过氧化氢反复冲洗创面，VSD负压吸引覆盖伤口，外固定架跨骨折端固定，术后安返病房。目前术后第3天，生命体征平稳，T37.2℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；伤口VSD负压引流在位，引流管通畅，可见淡红色渗液，24小时引流量约50ml；外固定架针道周围皮肤无明显红肿，无渗液；左下肢抬高30°，足背动脉搏动有力，足趾活动可，皮肤温度与对侧相近，毛细血管充盈时间1-2秒；患者诉左大腿伤口及骨折处疼痛，VAS评分4分（静息时），6分（活动时）；饮食以半流质为主，每日进食量约1200kcal，睡眠受疼痛影响，夜间入睡困难，需口服地西泮辅助；情绪焦虑，反复询问“多久能走路”“会不会留后遗症”；二便正常，留置导尿管已拔除，自行排尿通畅。

护理评估

1.身体状况评估：

-生命体征平稳，体温较术前升高（37.2℃），需警惕感染；

-疼痛评估：VAS评分4-6分，与手术创伤、外固定架刺激及软组织肿胀有关；

-伤口情况：VSD负压吸引在位，引流量减少，创面无异味，周围皮肤红肿范围缩小（由入院时15cm×10cm缩小至10cm×8cm）；

-下肢循环：足背动脉搏动可及，皮肤温度、色泽正常，无明显肿胀（左小腿周径较右侧大2cm，较术后第1天缩小1cm）；

-活动能力：可在床上平移左下肢，股四头肌收缩无力，踝泵运动可完成，但幅度较小。

2.心理社会评估：

-患者为家庭主要经济来源，受伤后无法工作，担忧后续治疗费用及康复后劳动能力，SAS焦虑自评量表评分52分（轻度焦虑）；

-家属（妻子）全程陪护，支持系统良好，但缺乏骨折护理知识，需加强宣教。

3.辅助检查动态监测：

-术后第2天复查血常规：WBC9.8×10?/L，中性粒细胞百分比78%，CRP22mg/L（较术前下降）；

-伤口分泌物培养结果：未检出致病菌（需结合临床综合判断）；

-左股骨X线：外固定架位置良好，骨折断端对位对线可。

护理问题讨论

经护理团队集体分析，目前患者主要护理问题及相关因素如下：

1.急性疼痛：与手术创伤、外固定架刺激、软组织肿胀有关。

2.有感染的危险：与开放性骨折、软组织损伤重、VSD引流存在、机体免疫力下降有关。

3.皮肤完整性受损：与外固定架针道刺激、长期卧床局部受压有关（目前针道皮肤完整，未发生压疮）。

4.潜在并发症：深静脉血栓形成（DVT）：与下肢制动、血液高凝状态、创伤后血管内皮损伤有关。

5.营养失调：低于机体需要量：与创伤后高代谢状态、疼痛导致食欲下降、蛋白质摄入不足有关（血清白蛋白35g/L，正常值35-55g/L，处于正常低值）。

6.活动无耐力：与长期卧床、肌肉萎缩、骨折制动有关。

7.焦虑：与担忧预后、经济负担、康复周期长有关。

护理措施实施与效果评价

针对上述问题，护理团队制定并落实以下措施，动态评价效果：

1.急性疼痛管理

-措施：

-采用数字评分法（VAS）每4小时评估疼痛程度，记录疼痛性质、持续时间及诱发因素；

-非药物干预：指导患者听音乐、冥想分散注意力，调整左下肢抬高角度（30°），避免外固定架压迫局部组织；