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2025年打击欺诈骗保专项整治行动工作总结

为切实加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，按照国家、省、市关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的统一部署，我市于2025年精心组织、扎实推进打击欺诈骗保专项整治行动，取得了阶段性显著成效。现将工作总结如下：

工作开展情况

强化组织领导，精心安排部署

成立了以市医保局主要领导为组长，相关部门负责人为成员的打击欺诈骗保专项整治行动工作领导小组，明确职责分工，确保专项整治行动有序推进。制定并印发了《2025年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》，明确了工作目标、整治重点、实施步骤和工作要求。多次召开专题会议，对专项整治行动进行动员部署和调度推进，及时研究解决工作中遇到的困难和问题。

多渠道宣传，营造舆论氛围

充分利用电视、报纸、网络等主流媒体以及微信公众号、抖音等新媒体平台，广泛宣传医保政策法规和欺诈骗保典型案例，提高群众对医保基金安全重要性的认识。制作了打击欺诈骗保宣传海报、宣传手册、宣传视频等资料，在医保经办机构、定点医药机构、社区、乡村等地广泛张贴和发放。组织开展了“医保基金安全宣传日”“医保基金安全宣传月”等主题宣传活动，通过举办现场咨询、知识讲座、文艺演出等形式，向群众普及医保知识，增强群众的法律意识和监督意识，引导群众自觉抵制欺诈骗保行为。

创新监管方式，加大执法力度

一是建立健全医保智能监控系统，运用大数据分析技术，对医保基金使用情况进行实时监控和预警，及时发现可疑线索。加强与公安、卫健、市场监管等部门的协作配合，建立健全信息共享、线索移送、联合执法等工作机制，形成打击欺诈骗保的工作合力。二是开展专项检查和飞行检查。组织开展了定点医药机构自查自纠、专项检查和飞行检查，对全市定点医药机构进行了全面排查。重点检查了定点医药机构的医疗服务行为、医保费用结算、药品和医疗器械采购使用等情况，严厉打击虚构医药服务、串换药品耗材、过度诊疗等欺诈骗保行为。三是完善举报奖励制度。公布了举报电话、邮箱和微信公众号等举报渠道，广泛接受群众举报。对实名举报且查证属实的，按照规定给予举报人奖励，充分调动群众参与监督的积极性。

工作成效

医保基金监管制度进一步完善

通过专项整治行动，进一步完善了医保基金监管制度，建立健全了医保基金监管长效机制。加强了医保经办机构内部控制管理，规范了医保基金审核结算流程，提高了医保基金管理水平。

定点医药机构服务行为进一步规范

通过加强监管和宣传教育，定点医药机构的法律意识和自律意识明显增强，医疗服务行为进一步规范。定点医药机构主动加强内部管理，严格执行医保政策法规，规范医疗服务行为，合理使用医保基金。

欺诈骗保行为得到有效遏制

通过开展专项整治行动，严厉打击了欺诈骗保行为，有效遏制了医保基金流失。截至2025年底，全市共检查定点医药机构X家次，查处违规机构X家，处理违规人员X人，追回医保基金X万元，行政处罚X万元，曝光典型案例X起。

存在的问题

医保基金监管力量相对薄弱

随着医保覆盖面的不断扩大和医保基金规模的不断增加，医保基金监管任务日益繁重。目前，我市医保基金监管人员数量相对较少，专业素质有待进一步提高，难以满足医保基金监管工作的需要。

欺诈骗保手段更加隐蔽

随着医保监管力度的不断加大，欺诈骗保手段也越来越隐蔽，呈现出多样化、智能化的特点。一些不法分子通过虚构医疗服务、伪造医疗文书、利用医保信息系统漏洞等手段进行欺诈骗保，给医保基金监管工作带来了更大的挑战。

部门协作配合还需进一步加强

虽然建立了多部门协作配合机制，但在实际工作中，部门之间的信息共享、线索移送、联合执法等工作还存在一些问题，需要进一步加强沟通协调，形成工作合力。

下一步工作计划

加强医保基金监管队伍建设

加大医保基金监管人员的培训力度，提高监管人员的专业素质和业务能力。充实医保基金监管人员力量，建立健全医保基金监管专家库，为医保基金监管工作提供技术支持。

加强医保智能监控系统建设

进一步完善医保智能监控系统，提高监控系统的智能化水平。加强对医保数据的分析和应用，及时发现欺诈骗保线索。探索运用人工智能、大数据等新技术，创新医保基金监管方式，提高监管效率和精准度。

加强部门协作配合

进一步加强与公安、卫健、市场监管等部门的协作配合，建立健全常态化联合执法机制。加强信息共享和沟通协调，形成打击欺诈骗保的工作合力。定期召开联席会议，共同研究解决医保基金监管工作中遇到的问题。

持续开展打击欺诈骗保专项行动

继续保持打击欺诈骗保的高压态势，持续开展打击欺诈骗保专项行动。加强对定点医药机构的日常监管，加大对重点领域、重点环节的检查力度，严厉打击各种欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。