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冠心病主任医师查房记录范文

2023年10月25日星期二上午9:00心内科病房

住院医师（汇报）：患者王××，男性，63岁，主因“间断胸痛1周，加重伴心悸2天”于2023年10月23日15:00收入我科。现汇报病史如下：

一、现病史

患者1周前于晨练时（步行约1公里）突发胸骨后闷痛，范围约手掌大小，无放射，伴咽部紧缩感，无恶心、呕吐，无大汗，休息约5分钟后缓解，未予重视。此后症状间断发作，每日1-2次，多与快走、爬坡相关，每次持续3-8分钟，含服“硝酸甘油”（首次使用）约2分钟缓解。2天前晨起排便后胸痛再发，程度较前加重（自述“像石头压着”），伴心悸、乏力，无黑矇、晕厥，持续约15分钟，含服硝酸甘油2片后缓解，当日下午静息状态下再次发作1次，持续10分钟，遂由家属送至我院急诊。急诊查心电图示：窦性心律，V3-V5导联ST段压低0.1-0.15mV，T波倒置；肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（参考值＜0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值＜24）；测血压158/92mmHg。予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg负荷剂量口服，低分子肝素0.4mL皮下注射，硝酸异山梨酯静脉泵入后症状缓解，以“冠心病不稳定型心绞痛”收入我科。

入院后患者未再发作胸痛，偶感活动后轻度心悸，无呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰。精神、食欲尚可，睡眠欠安（因担心病情），二便正常。

二、既往史

高血压病史8年，最高165/100mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L；否认冠心病、脑梗死病史；否认药物过敏史。

三、个人史及家族史

吸烟30年，20支/日，未戒；偶饮白酒（每月1-2次，每次约50ml）；父母已故（父亲68岁死于“脑梗死”，母亲72岁死于“肺癌”），否认家族性心脏病史。

四、入院查体

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP142/88mmHg（右上肢）；神清，精神可，自主体位；双侧颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿；神经系统查体未见异常。

五、辅助检查

入院当日（10月23日）：

-心电图：窦性心律，V3-V5导联ST段压低0.05-0.1mV，T波倒置（较急诊时ST段有所回升）；

-心肌损伤标志物：cTnI0.12ng/mL（6小时后复查），CK-MB28U/L；

-血常规：WBC7.8×10?/L，N%68%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；

-生化：空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；总胆固醇5.9mmol/L，LDL-C3.8mmol/L，HDL-C1.1mmol/L；肝肾功能、电解质未见异常；

-心脏彩超（10月23日）：左房内径36mm，左室舒张末内径50mm，左室射血分数（LVEF）62%，室壁运动未见明显异常，二尖瓣少量反流；

-冠脉CTA（10月24日）：左前降支（LAD）近段混合斑块，管腔狭窄约70%，中段可见钙化斑块，狭窄约50%；左回旋支（LCX）远段局限性狭窄30%；右冠状动脉（RCA）中段非钙化斑块，狭窄约40%。

六、目前治疗

1.抗血小板：阿司匹林100mgqdpo，氯吡格雷75mgqdpo；

2.调脂稳斑：阿托伐他汀20mgqnpo；

3.抗凝：依诺肝素0.4mLq12h皮下注射（已用2次）；

4.扩冠：单硝酸异山梨酯缓释片40mgqdpo；

5.控制心率：美托洛尔缓释片23.75mgqdpo（入院后起始剂量）；

6.降压：苯磺酸氨氯地平5mgqdpo（继续原方案）；

7.控糖：二甲双胍0.5gtidpo（继续原方案）；

8.其他：辅酶Q1010mgtidpo改善心肌代谢。

主任医师（张××，主任医师）查房记录：

张主任步入病房，首先询问患者：“大叔，今天感觉怎么样？早上活动后有没有胸痛？”患者答：“昨天下午到现在没再疼，早上在病房里慢走了几步，有点心慌，但没胸痛。”张主任点头，嘱患者平卧，行心脏查体：心尖搏动位置同前，心率72次/分，律齐，未闻及额外心音及杂音，双肺呼吸音清，双下肢无水肿。

病情分析：

张主任结合病史、检查及治疗情况分析如下：

1.诊断依据充分：患者为老年男性，有高血