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冠折烤瓷修复病历书写范文

患者姓名：王某某性别：女年龄：28岁就诊日期：2024年3月12日主诉：上前牙外伤折断伴冷热敏感1周。

现病史：患者自述1周前骑自行车时不慎摔倒，面部撞击路沿石，当即感觉左上唇肿胀疼痛，左上中切牙剧烈疼痛伴出血，自行用清水漱口后出血缓解，但发现该牙切端约1/3折断，未予其他处理。近3日自觉患牙对冷热刺激敏感，持续数秒后缓解，无自发痛、夜间痛及咬合痛，今为求修复美观及恢复功能来诊。自发病以来，饮食、睡眠正常，无发热、头痛等全身症状。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认长期服药史；口腔既往史：2年前因右下智齿阻生拔除，余牙体牙周健康，无修复治疗史。

个人史：无吸烟、饮酒习惯；职业为教师，日常注重口腔卫生，每日刷牙2次，使用含氟牙膏，偶用牙线清洁邻面。

家族史：父母体健，无遗传性口腔疾病史。

一般检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg；神志清楚，发育正常，营养中等，左上唇可见陈旧性挫伤瘢痕（约1.5cm×1.0cm），无红肿、渗液；颌面部对称，颞下颌关节无弹响、压痛，开口度3.5cm，开口型“↓”。

专科检查：

1.牙列检查：恒牙列，12（左上中切牙）切1/3冠折，断面平齐釉牙本质界，可见少量牙本质暴露，表面无明显污染；折裂线未累及龈缘，牙龈缘上方约2mm；探诊（+）：牙本质暴露区探痛（+），无穿髓孔；冷诊（+）：用冰棒置于患牙唇面中1/3，患者诉一过性酸痛，持续约3秒后缓解；电活力测试：患牙反应值18（正常对照牙12）；叩诊（-）：垂直及侧向叩击无疼痛；松动度（-）：Ⅰ度以内；牙龈检查：12唇侧牙龈色粉红，无红肿、溢脓，龈缘菲薄，探诊深度2mm，无附着丧失；邻牙检查：11（右上中切牙）、21（左下中切牙）牙体完整，无龋坏，牙龈健康；咬合检查：正中咬合时12与对颌31（右下中切牙）切缘接触，前伸及侧方运动无早接触；牙周探诊：全口牙周探诊深度均≤3mm，无探诊出血。

2.影像学检查（2024年3月12日根尖片）：12牙根长度约14mm，根中1/3至根尖段未见根折线，根管影像连续，根尖周骨硬板完整，无透射影；牙槽骨高度达釉牙骨质界下2mm，符合正常牙槽骨水平；邻牙11、21根尖周未见异常。

诊断：

1.12冠折（冠折未露髓，牙本质暴露）；

2.12牙本质敏感症；

3.左上唇陈旧性挫伤（恢复期）。

治疗计划：

分三阶段完成治疗，目标为消除敏感症状、保存活髓、恢复患牙形态及功能，具体如下：

第一阶段（即刻处理）：评估牙髓状态，行间接盖髓术保护牙髓，观察2周；

第二阶段（2周后复诊）：若牙髓活力正常，行烤瓷冠修复前准备（牙体预备、取模、制作临时冠）；

第三阶段（7-10日后戴冠）：试戴烤瓷冠，调整咬合及邻接关系，永久粘固。

治疗过程记录：

2024年3月12日（初诊）：

-患者取仰卧位，调节椅位至舒适角度，常规口腔消毒（0.12%氯己定含漱1分钟）。

-检查患牙：12切1/3冠折，牙本质暴露区约3mm×2mm，表面清洁，无软垢附着；冷诊（+），电活力测试18（对照牙12），叩（-），松（-）。

-处理：使用低速球钻（12）轻轻磨除折断面少量软化牙本质（约0.2mm），避免刺激牙髓；生理盐水冲洗后，小棉球蘸75%酒精消毒断面，隔湿干燥；取氢氧化钙盖髓剂（Dycal）均匀覆盖暴露牙本质区（厚度约0.5mm），光固化灯照射20秒固化；使用复合树脂（3MZ350，A2色）分层充填：第一层酸蚀（37%磷酸，15秒），冲洗干燥后涂粘结剂（SingleBond2），光照10秒；第二层放置树脂，塑形至与原牙切端形态一致（参考对侧11切缘长度及弧度），分层光照（每层2mm，共2层）；最后使用细粒度金刚砂车针（839）修整边缘，30μm氧化铝抛光膏抛光，确保表面光滑无锐边。

-医嘱：避免患牙咬硬物（如坚果、骨头）2周；若出现自发痛、夜间痛或咬合痛，立即复诊；2周后复查牙髓活力及充填体情况。

2024年3月26日（复诊）：

-主诉：近2周患牙无自发痛，冷热刺激仅轻微敏感（持续＜1秒），咬合无不适。

-检查：12充填体完整，边缘密合无继发龋；冷诊（±）：冰棒接触1秒无疼痛，持续接触3秒轻微酸痛；电活力测试15（对照牙12）；叩（-），松（-）；根尖片复查：根尖周无异常透射影，根管影像无增宽。

-评估：牙髓状态稳定，可进入修复阶段。

-处理：

①牙体预备：使用高速裂钻（856）配合水雾冷却，按照烤瓷冠预备要求进行：切端磨除2.0mm（参考对侧11切端至切缘乳头距离，确保修复后切