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2025年口腔预防保健合同协议

甲方（服务提供方）：[医疗机构/诊所全称]

统一社会信用代码/执业许可证号：[填写相应编号]

地址：[填写详细地址]

联系电话：[填写联系电话]

乙方（服务接受方）：[个人姓名/单位全称]

身份证号/统一社会信用代码：[填写相应证件号码]

地址：[填写详细地址]

联系电话：[填写联系电话]

鉴于甲方拥有合法资质，提供口腔预防保健服务；乙方愿意接受甲方的口腔预防保健服务。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲方向乙方提供以下口腔预防保健服务：

1.1口腔健康检查：包括但不限于视诊、探诊、叩诊、咬合检查等，全面评估乙方口腔状况，每年一次。

1.2专业口腔清洁（洗牙）：去除牙菌斑、牙结石，每年一次或根据乙方口腔状况及医生建议确定频率。

1.3氟化物防龋治疗：对乙方口腔状况评估后，需进行氟化物涂布以预防龋齿，具体次数根据需要确定。

1.4窝沟封闭：对乙方萌出的恒前牙进行窝沟封闭，预防窝沟龋，在牙齿适宜年龄及时实施。

1.5口腔健康指导：提供正确的刷牙方法、牙线使用、饮食建议等口腔卫生指导，每次服务时进行。

1.6个性化预防方案：根据乙方口腔检查结果，制定并告知针对性的口腔预防保健建议和方案。

1.7其他约定服务：如乙方另行预约，甲方可提供口腔风险评估、特定预防性治疗等项目。

第二条服务时间与地点

2.1服务时间：甲方提供服务的常规时间为[填写常规工作日及时间，如周一至周五9:00-18:00]。具体服务时间由乙方提前通过电话或网络平台预约确定。

2.2服务地点：甲方提供服务的地点为位于[省、市、区][详细街道地址]的[甲方机构名称]口腔诊疗室。

第三条服务费用与支付方式

3.1服务收费标准：

3.1.1口腔健康检查：人民币[金额]元/次。

3.1.2专业口腔清洁（洗牙）：人民币[金额]元/次。

3.1.3氟化物防龋治疗：人民币[金额]元/次。

3.1.4窝沟封闭：人民币[金额]元/颗。

3.1.5口腔健康指导：包含在每次服务中，无需额外收费。

3.1.6个性化预防方案：人民币[金额]元/次（如单独提供）。

3.1.7其他约定服务：按项目另行约定费用，具体为人民币[金额]元。

3.2总服务费用：乙方在2025年度内接受本协议第一条约定的全部基础服务（指1.1至1.6项），总费用预计为人民币[总金额]元，最终以实际服务次数乘以单项价格计算。此费用为预估，实际可能因乙方具体情况略有调整。

3.3支付方式：乙方应采用以下方式支付服务费用：

3.3.1预约时支付下次服务费用的50%作为定金。

3.3.2服务完成后支付剩余50%尾款。

3.3.3或选择一次性支付本年度预计总费用。

3.3.4可接受的支付方式包括：现金、银行卡、支付宝、微信支付等。

3.4费用调整：如遇国家政策调整、材料成本显著变化等情况，甲方需提前三十日书面通知乙方，并在征得乙方同意后可相应调整服务价格。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

4.1.1按照协议约定和口腔医学规范，为乙方提供安全、有效的口腔预防保健服务。

4.1.2确保服务提供者具备相应执业资格，服务环境符合卫生标准。

4.1.3在提供服务前，向乙方告知与该服务相关的注意事项、潜在风险及可能的不良反应。

4.1.4保护乙方的个人隐私和口腔健康信息，未经乙方书面同意不得泄露。

4.1.5为乙方建立口腔健康档案，记录服务过程和结果，并提供必要的口腔健康指导。

4.1.6遵守国家有关法律法规和医疗行业规范。

4.2乙方的权利与义务：

4.2.1有权获得协议约定的、符合标准的口腔预防保健服务。

4.2.2有权了解所接受服务的具体内容、方法、预期效果及可能的风险。

4.2.3应如实告知甲方自己的口腔健康状况、既往病史、过敏史及正在使用的药物情况，如有隐瞒导致不良后果，乙方应承担相应责任。

4.2.4应遵守甲方的门诊管理规定，配合服务人员的询问、检查和治疗操作。

4.2.5应按时足额支付服务费用。

4.2.6有义务妥善保管个人口腔健康档案资料。

第五条隐私保护与信息保密

5.1甲方承诺对乙方提供的个人信息（包括但不限于姓名、身份证号、联系方式、口腔健康数据等）严格保密，仅用于提供口腔预防保健服务、学术研究（在脱敏处理后）、内部管理及法律法规要求的目的，未经乙方书面同意，不得向