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脑外伤护理诊断和措施
一、脑外伤概述
脑外伤（TraumaticBrainInjury,TBI）是指头部受到外力作用导致的脑组织损伤，常见原因包括交通事故、高处坠落、暴力袭击、运动损伤等。根据损伤程度，可分为轻度（如脑震荡）、中度和重度（如脑挫裂伤、颅内血肿），其核心病理改变涉及脑组织水肿、颅内压升高、神经细胞坏死及继发性损伤（如缺血缺氧、炎症反应）。护理工作需围绕“预防并发症、降低颅内压、促进神经功能恢复”三大目标展开，通过精准的护理诊断与措施，改善患者预后。
二、常见护理诊断及对应措施
（一）急性意识障碍：与脑组织损伤、颅内压升高有关
核心表现：患者出现嗜睡、昏迷（GCS评分≤8分）、意识模糊，对刺激反应迟钝或无反应。
护理措施：
体位管理：抬高床头15°~30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；避免颈部过度屈曲或伸展，保证脑灌注压（CPP=平均动脉压-颅内压）≥60mmHg。
意识监测：每15~30分钟观察GCS评分（睁眼反应、语言反应、运动反应），记录意识状态变化（如从嗜睡转为昏迷提示病情加重）。
气道护理：昏迷患者予口咽通气管或气管插管，保持气道通畅；每2小时翻身、拍背，必要时吸痰（吸痰时间≤15秒，避免过度刺激导致颅内压升高）。
营养支持：发病72小时内启动肠内营养（如鼻胃管输注营养液），无法耐受者改用肠外营养，维持白蛋白≥35g/L，减少脑水肿风险。
（二）颅内压增高：与脑组织水肿、颅内血肿有关
核心表现：头痛、呕吐（喷射性）、视神经乳头水肿（晚期体征），生命体征呈“两慢一高”（心率慢、呼吸慢、血压高）。
护理措施：
颅内压监测：通过有创（如脑室引流管）或无创（如经颅多普勒超声）方式监测颅内压，维持颅内压≤20mmHg。
脱水治疗护理：遵医嘱使用20%甘露醇（125~250ml，30分钟内快速静滴）或呋塞米，记录24小时出入量，维持尿量≥1500ml/d；注意观察电解质（如血钾≥3.5mmol/L），防止脱水过度导致肾损伤。
避免颅内压骤升：
防止剧烈咳嗽、便秘：咳嗽时予镇咳药，便秘者用开塞露或缓泻剂，避免用力排便；
控制癫痫发作：遵医嘱使用苯妥英钠、丙戊酸钠，发作时予地西泮静推，防止脑缺氧加重水肿；
减少刺激：保持病室安静（噪音≤40dB），避免强光直射，操作时动作轻柔（如吸痰、翻身时避免过度搬动头部）。
病情观察：若患者出现“库欣反应”（血压骤升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢），提示颅内压严重升高，需立即报告医生行急诊手术（如血肿清除术、去骨瓣减压术）。
（三）有窒息的危险：与意识障碍、呕吐、吞咽反射减弱有关
核心风险：呕吐物、口腔分泌物堵塞气道，或舌后坠导致窒息，严重时引发呼吸心跳骤停。
护理措施：
预防误吸：昏迷患者禁食，待意识清醒、吞咽反射恢复（洼田饮水试验≥3级）后方可经口进食；喂食时取半坐卧位，缓慢喂入，避免交谈。
急救准备：床旁备吸引器、气管切开包、简易呼吸器；一旦发生窒息，立即予海姆立克法急救（清醒患者）或负压吸痰（昏迷患者），必要时行气管切开。
口腔护理：每日2次用生理盐水或氯己定溶液清洁口腔，防止口腔细菌滋生引发吸入性肺炎。
（四）营养失调：低于机体需要量，与意识障碍、吞咽困难、高代谢状态有关
核心表现：患者体重下降（每周＞0.5kg）、血清白蛋白＜30g/L、皮肤弹性差。
护理措施：
营养评估：采用NRS2002营养风险筛查量表评估风险，评分≥3分者需强化营养支持。
喂养方式：
肠内营养：首选鼻胃管，若存在胃潴留（每次回抽胃液＞150ml）改用鼻空肠管；初始速度20~30ml/h，逐渐增至80~100ml/h，温度38℃~40℃。
肠外营养：通过中心静脉输注，注意补充电解质（钾、钠、钙）及微量元素（锌、硒），避免高血糖（血糖控制在6.1~8.3mmol/L）。
监测指标：每周测量体重，每3天复查血常规、肝肾功能及电解质，根据结果调整营养方案。
（五）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、水肿有关
核心风险：骶尾部、足跟、肩胛部等骨突部位出现压疮，严重时引发感染。
护理措施：
体位护理：每2小时翻身1次，使用气垫床或减压床垫；翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦受损。
皮肤监测：每日检查皮肤状况，重点观察骨突部位有无发红、水疱；若出现Ⅰ期压疮（皮肤发红），予减压贴保护，避免继续受压。
皮肤清洁：保持皮肤干燥清洁，出汗或大小便失禁后及时更换衣物、床单；使用温水擦拭皮肤，避免用力摩擦。
（六）有废用综合征的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关
核心风险：肌肉萎缩、关节僵硬、深静脉血栓（DVT）形成，影响后期康复。
护理措施：
早期活动：病情稳定后（如GCS评分≥13分、颅内压正常），指导患者进行被动运动（如关节屈伸、肌肉按摩），每日2~3次，每次15~20分钟；意识清醒者鼓励主动运动（如握力训练
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