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村级自费诊疗告知书模板

为规范村级医疗卫生服务行为，保障村民在接受自费诊疗服务过程中的合法权益，明确医患双方权利义务，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合本村实际情况，现就村级自费诊疗服务相关事项告知如下：

一、适用范围与自费诊疗定义

本告知书适用于户籍在本村且参加基本医疗保险（含城乡居民医保、职工医保）的村民，以及在本村连续居住满6个月以上的非户籍常住居民（以下统称“村民”）。

本告知书中“自费诊疗”指因以下情形产生的医疗费用需由村民自行承担，不纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助等政府或社会医疗保障范畴的诊疗服务：

1.诊疗项目未列入国家、省、市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准（以下简称“医保三目录”）；

2.虽属医保三目录范围，但超出医保支付限额、比例或限定支付条件（如需个人先行自付部分费用）；

3.村民主动选择高于基本医疗保障水平的特需服务（如特需门诊、高端检查、进口药品使用等）；

4.因第三方责任导致的伤害（如交通事故、工伤等），依法应由第三方承担的医疗费用；

5.其他法律法规或医保政策明确规定不予支付的情形。

二、村级自费诊疗服务内容

本村卫生室（以下简称“本机构”）提供的自费诊疗服务严格遵循“必要、合理、知情”原则，仅限开展与基本医疗服务相补充的非必需、非普惠性医疗项目，具体包括但不限于以下类别：

（一）特需门诊与个性化服务

1.专家预约诊疗：经村民申请，本机构可协助联系县级以上医院专科医师来村开展特需门诊，诊疗服务费、专家会诊费等超出基本诊疗项目标准的费用由村民自行承担；

2.延长诊疗时间：因村民需求（如工作日夜间、节假日）提供非固定工作时间诊疗服务，需额外收取的出诊费、延时服务费；

3.一对一健康咨询：针对慢性病管理、孕产期保健、儿童营养指导等需求提供的个性化健康咨询服务，单次或套餐式收费。

（二）超出医保支付范围的药品与耗材

1.进口药品：经临床评估确需使用且未纳入医保目录的进口抗生素、生物制剂、靶向药等（如部分抗癌靶向药物、新型抗抑郁药）；

2.特殊医用耗材：未纳入医保支付的高值耗材（如可吸收缝合线、骨科专用固定材料）、功能性辅助器具（如定制式矫形支具）；

3.营养补充剂：用于疾病康复期的肠内营养剂、维生素合剂等非治疗必需的营养支持类药品。

（三）高端检查与检测项目

1.精密医学检查：超出基层常规检查范围的高端设备检查（如彩色多普勒超声心动图、128层螺旋CT平扫）、基因检测（如肿瘤相关基因筛查）；

2.特色实验室检测：需外送第三方检测机构的特殊项目（如过敏原特异性IgE检测、自身抗体谱检测），检测费用及外送服务费；

3.中医特色检查：中医体质辨识、经络检测等中医治未病类评估项目。

（四）康复与理疗服务

1.个性化康复治疗：针对术后康复、脑卒中后遗症等提供的一对一运动疗法、作业疗法，超出医保限定次数或时长的部分；

2.中医特色理疗：艾灸、刮痧、穴位贴敷等中医非药物疗法中，使用特殊材料（如定制中药贴剂）或超出基本医保支付标准的项目；

3.亚健康调理：针对疲劳综合征、睡眠障碍等提供的推拿、药浴等调理服务，费用由村民全额承担。

（五）预防接种与健康管理

1.非免疫规划疫苗接种：除国家一类疫苗外的二类疫苗（如HPV疫苗、流感疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗），疫苗费用及接种服务费；

2.健康体检服务：村民自愿选择的个性化体检套餐（如心脑血管专项筛查、肿瘤早筛套餐），费用超出基本公共卫生服务项目部分；

3.母婴保健延伸服务：产后盆底康复、新生儿游泳抚触等超出基本妇幼保健服务范围的项目。

三、自费诊疗费用说明

本机构严格执行国家及地方医疗服务价格政策，自费诊疗项目定价遵循“成本核算、合理加成、公开透明”原则，具体费用说明如下：

（一）定价依据

1.医疗服务类项目：参照《××省医疗服务价格项目规范（2023版）》中“市场调节价”类别标准，结合本村经济水平、服务成本（含设备折旧、人力成本、耗材损耗）制定；

2.药品与耗材类：以实际采购价格（附正规采购发票）为基础，按不超过15%的加成率计算（中药饮片除外）；

3.外送检测与专家会诊类：以第三方机构或外聘专家出具的收费凭证为依据，本机构仅收取必要的协调服务费（不超过总费用的10%）。

（二）费用构成

自费诊疗费用由直接成本与间接成本构成：

-直接成本：诊疗过程中直接消耗的药品、耗材、检查试剂、一次性医疗用品费用；

-间接成本：医疗设备维护费、场地使用费、医务人员劳务报酬（含超出基本工