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冠心病护理查房

患者张某，男性，65岁，因“间断性胸骨后闷痛1周，加重2小时”于2023年10月15日10:30由急诊收入心内科病房。患者1周前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨样，范围约手掌大小，无放射，持续5-10分钟，休息后可缓解，未予重视。2小时前晨练时再次发作，疼痛程度较前加重，伴心悸、冷汗、恶心，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）15分钟未缓解，由家属拨打120送医。既往有高血压病史10年，最高血压165/95mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、脑卒中史；吸烟30年，20支/日，已戒3年；偶饮白酒，量少；父母均因“冠心病”去世。入院查体：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，神清，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：急诊心电图示V2-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，肌钙蛋白I0.35ng/ml（正常＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常＜25U/L）；心脏彩超提示左室舒张功能减退，射血分数（EF）58%。入院诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛；2.高血压病2级（很高危）。

责任护士病例汇报完毕后，护士长组织查房，参与人员包括主管医生、责任护士、实习护士及护理实习生共6人。

一、护理评估重点分析

责任护士首先汇报患者目前护理评估情况：患者入院后予一级护理，持续心电监护，低流量吸氧（2L/min），暂禁食4小时后改为低盐低脂流质饮食。目前主诉胸骨后闷痛较入院时减轻（NRS疼痛评分由6分降至3分），仍感乏力，无呼吸困难、头晕、黑矇；昨夜睡眠3小时（因担心病情反复），今晨排便1次（软便，无费力）；心理状态：焦虑，反复询问“会不会心梗”“以后还能运动吗”；家庭支持：配偶全程陪护，子女每日电话关心，但配偶对冠心病知识了解有限。

护士长补充提问：“疼痛评估是否全面？除了NRS评分，还需关注哪些特征？”责任护士回答：“已评估疼痛部位（胸骨后）、性质（压榨样）、持续时间（本次发作约40分钟）、诱因（晨练）、缓解方式（休息+硝酸甘油部分缓解），与既往疼痛对比（程度加重、持续时间延长），符合不稳定型心绞痛特点。”护士长肯定后强调：“疼痛是冠心病患者的核心症状，需动态观察疼痛变化，尤其注意是否出现静息痛、夜间痛或含服硝酸甘油无效的情况，这些是进展为急性心肌梗死的预警信号。”

主管医生补充病情：“患者入院后已予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷600mg负荷剂量抗血小板，低分子肝素钠0.4mlq12h抗凝，单硝酸异山梨酯20mgbid扩冠，美托洛尔缓释片23.75mgqd控制心率（目标静息心率55-60次/分），氨氯地平5mgqd控制血压（目标＜140/90mmHg）。计划明日行冠脉造影明确血管病变，根据结果决定是否介入治疗。”

二、现存及潜在护理问题梳理

经团队讨论，总结患者目前主要护理问题如下：

（一）急性疼痛：与心肌缺血缺氧有关

依据：患者主诉胸骨后压榨样闷痛，NRS评分3分（入院时6分），心电监护示ST段压低未完全恢复。

（二）活动无耐力：与心输出量减少、心肌氧供需失衡有关

依据：患者活动后（如床旁如厕）即感乏力、心悸，需立即休息；EF值58%（正常50%-70%），但存在心肌缺血，实际心功能储备下降。

（三）潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、低血压

依据：患者肌钙蛋白轻度升高，提示心肌细胞损伤；使用硝酸酯类及β受体阻滞剂可能导致低血压；心肌缺血易诱发室性早搏等心律失常。

（四）焦虑：与疾病不确定性、疼痛体验及担心预后有关

依据：患者反复询问病情，睡眠差（匹兹堡睡眠质量指数评分10分，＞7分提示睡眠障碍），配偶反映其“最近总叹气”。

（五）知识缺乏：缺乏冠心病二级预防及围手术期（拟行冠脉造影）相关知识

依据：患者及配偶对“为什么要吃这么多药”“造影检查有什么风险”“术后活动限制”等问题均不清楚。

三、针对性护理措施实施与效果评价

（一）急性疼痛管理

1.环境与休息：保持病房安静，减少探视；指导患者绝对卧床休息（急性期24小时内），取半卧位（抬高床头15-30°），减少回心血量，降低心肌耗氧。

2.氧疗护理：维持鼻导管吸氧2L/min，监测指脉氧饱和度（SPO?）＞95%；观察吸氧后患者呼吸频率、深度及疼痛缓解情况（目前SPO?98%，疼痛评分3分）。

3.用药观察：

-硝酸酯类（单硝酸异山梨酯）：重点监测血压变化（用药后30分钟测BP135/85mmHg，较前下降10/5