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家庭病床上门服务分险告知书

一、服务对象确认及基础情况告知

本家庭病床服务对象为（姓名）________（身份证号：________），年龄________岁，主诊断________（需明确具体疾病名称及分期，如“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”“脑梗死后遗症期（右侧肢体肌力Ⅲ级）”），现居家主要照护者为（关系）________（姓名）________（联系电话：________）。经医疗机构评估，患者当前具备建立家庭病床的基本条件（具体评估依据：如生命体征平稳、无需24小时重症监护、居家环境基本符合医疗操作要求等），但需特别说明：以下风险可能因患者个体差异、基础疾病复杂性、居家环境局限性等因素显著增加，家属需充分知悉并配合防范。

二、服务内容及对应风险提示

（一）基础护理服务

1.生命体征监测（体温、血压、心率、血氧饱和度等）：操作中可能因患者不配合（如躁动、意识障碍）导致测量误差；电子设备（如血压计、指脉氧仪）可能因电池电量不足、接触不良出现数据偏差，需家属协助固定测量部位并观察设备状态。

2.口腔/皮肤清洁护理：对于长期卧床、吞咽障碍患者，口腔护理可能诱发恶心反射导致误吸；皮肤清洁时若水温控制不当（过高易烫伤，过低易受凉）或摩擦力度过大，可能造成皮肤破损；压疮高危患者（Braden评分≤12分）即使规范翻身（每2小时1次），仍可能因局部血液循环障碍、营养状况差等因素出现压疮进展。

（二）治疗性操作服务

1.静脉输液/注射：因居家环境光线、操作台面稳定性受限，可能出现穿刺失败（尤其针对血管条件差的老年患者、水肿患者）；输液过程中需密切观察穿刺点有无红肿、渗液（提示静脉炎或外渗），外渗药物若为高渗性（如葡萄糖、氯化钾）或刺激性（如抗生素），可能导致局部组织坏死；输液速度需严格遵医嘱调节，过快可能诱发心衰（尤其针对冠心病、肾功能不全患者），过慢可能影响药效。

2.鼻饲/胃肠减压：鼻饲管可能因患者咳嗽、翻身导致移位（需家属每日检查外露长度），若胃管误入气管未及时发现，鼻饲时可引发吸入性肺炎；胃肠减压过程中，负压过大可能损伤胃黏膜，引流不畅可能导致腹胀加重。

3.导尿/膀胱冲洗：导尿操作可能因会阴部消毒不彻底（居家环境无菌条件有限）增加尿路感染风险；长期留置尿管患者即使定期更换（每2-4周），仍可能出现尿管堵塞（因尿盐沉积）、膀胱痉挛（因尿管刺激）；膀胱冲洗时若冲洗液温度过低（低于37℃），可能诱发膀胱收缩痛。

（三）健康监测与指导

1.用药指导：需家属严格按医嘱时间、剂量给药（如胰岛素需餐前30分钟皮下注射，降压药需固定晨起服用），漏服、错服可能导致血糖/血压剧烈波动（如漏服降糖药可能引发高血糖酮症，漏服降压药可能诱发脑出血）；部分药物需特殊储存（如胰岛素需2-8℃冷藏），居家储存不当（如常温放置超过30分钟）可能失效。

2.康复训练指导：针对肢体功能障碍患者，康复训练需在专业人员指导下进行（如关节活动度训练、平衡训练），家属自行调整训练强度或方法（如过度牵拉关节、强行站立）可能导致肌肉拉伤、关节脱位甚至骨折（尤其针对骨质疏松患者）。

三、不可控风险及突发情况预告知

（一）病情突变风险

患者因基础疾病（如冠心病、慢性肾病、恶性肿瘤）可能出现不可预见的病情恶化，包括但不限于：

-心脑血管事件：突发胸痛（提示心绞痛/心肌梗死）、头痛伴肢体无力（提示脑卒中）、意识丧失（提示心源性晕厥）；

-呼吸系统事件：突发喘憋、口唇发绀（提示肺栓塞、急性左心衰）、呼吸频率＞30次/分或＜8次/分（提示呼吸衰竭）；

-代谢紊乱：糖尿病患者出现大汗、手抖（低血糖）或呼吸深快、呼气有烂苹果味（酮症酸中毒）；

-其他：长期卧床患者突发剧烈腹痛（提示深静脉血栓脱落致肠系膜动脉栓塞）、高热伴意识模糊（提示严重感染）。

上述情况可能发生于服务人员在场时，也可能发生于非服务时段（如夜间）。即使规范执行监测与护理，仍可能因病情进展迅速（如急性心肌梗死黄金救治时间仅90分钟）导致不良预后（包括但不限于器官功能损伤、残疾、死亡）。

（二）环境相关性风险

居家环境需满足以下基本要求方可开展服务：操作区域光线充足（建议使用自然光或40W以上白色照明灯）、地面干燥无障碍物（避免跌倒）、有独立清洁台面（用于放置医疗用品）、卫生间有扶手（防跌倒）、室温保持22-26℃（避免过冷/过热影响患者状态）。若家属未按要求整改（如地面湿滑未擦干、夜间未开启地灯），可能增加跌倒、误吸、操作感染等风险。

（三）沟通与配合风险

服务效果高度依赖家属的配合度，以下行为可能直接影响患者安全：

-隐瞒病情：如未如实告知近期用药史（包括中药、保健品）、过敏史（如对胶布过敏可能导致皮肤损