继发性甲状旁腺功能亢进治疗指南.docxVIP

继发性甲状旁腺功能亢进治疗指南

继发性甲状旁腺功能亢进（SecondaryHyperparathyroidism，SHPT）是慢性肾脏病（CKD）患者常见的并发症之一，主要因肾脏功能受损导致钙磷代谢紊乱、活性维生素D缺乏及甲状旁腺激素（PTH）分泌异常增高，最终引发骨骼、心血管及其他系统损害。其治疗需基于病理生理机制，结合患者个体情况，通过多维度干预控制钙磷代谢、抑制PTH过度分泌，以延缓疾病进展并降低并发症风险。

一、病理生理与治疗目标

SHPT的核心病理环节包括：（1）肾功能减退导致磷排泄减少，血磷升高，与血钙结合形成磷酸钙沉积，降低血钙水平；（2）肾脏1α-羟化酶活性下降，活性维生素D[1,25-(OH)?D?]生成减少，肠道钙吸收减少，进一步加重低钙血症；（3）低钙血症和活性维生素D缺乏直接刺激甲状旁腺增生，PTH分泌增加，初期通过促进骨钙释放、肾脏排磷（早期）维持血钙平衡，但长期过度分泌会导致甲状旁腺细胞不可逆增生（结节样变），形成“自主性”分泌，此时即使纠正钙磷代谢异常，PTH仍持续升高。

治疗目标需分层设定：短期目标为控制血钙（校正后血钙1.9-2.5mmol/L）、血磷（CKD3-5期未透析患者1.13-1.78mmol/L，透析患者1.13-1.90mmol/L）及全段PTH（iPTH）水平（CKD3期35-70pg/mL，CKD4期70-110pg/mL，CKD5期150-300pg/mL）；中期目标为延缓甲状旁腺增生、减少骨转化异常（如高转化性骨病）及血管钙化进展；长期目标为降低骨折、心血管事件及全因死亡率。

二、非手术治疗策略

（一）饮食与透析管理

饮食控制是基础，需限制磷摄入（每日800-1000mg），避免高磷食物（如加工食品、碳酸饮料、动物内脏、坚果等），同时保证足够蛋白质摄入（非透析患者0.6-0.8g/kg/d，透析患者1.0-1.2g/kg/d）。需指导患者识别食物磷含量，例如乳制品（牛奶约100mg/100mL）、肉类（瘦肉约150mg/100g）的磷生物利用度较高，而蔬菜（如菠菜、蘑菇）虽含磷但部分与植酸结合，吸收率较低（约30%）。

透析治疗需优化充分性，血液透析患者建议每周3次，每次4-5小时，使用低钙透析液（钙浓度1.25-1.5mmol/L）以减少高钙血症风险；腹膜透析患者可通过调整透析液交换频率或使用低钙腹透液（如钙浓度1.25mmol/L）控制血钙。

（二）磷结合剂的应用

磷结合剂是控制高磷血症的关键药物，需根据患者血钙水平、甲状旁腺功能及合并症选择：

1.含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）：适用于低钙或正常血钙的SHPT患者，通过与食物中磷结合减少吸收。碳酸钙需餐中服用（每次0.5-2g），醋酸钙降磷效果更强（每次0.5-1.5g），但两者长期使用可能导致高钙血症及血管钙化风险增加，需监测血钙（校正后）≤2.5mmol/L，且钙磷乘积（Ca×P）≤55mg2/dL2（14.2mmol2/L2）。

2.非含钙磷结合剂：

-司维拉姆（盐酸司维拉姆、碳酸司维拉姆）：适用于高钙血症或钙磷乘积升高患者，通过离子交换结合磷，不增加血钙，长期使用可降低血管钙化风险。起始剂量800-1600mg/d，分2-3次餐中服用，需根据血磷调整（目标血磷1.13-1.90mmol/L）。

-碳酸镧：降磷效果与司维拉姆相当，适用于对司维拉姆不耐受者（如胃肠道反应），起始剂量500-1000mg/d，餐中服用。需注意长期使用可能导致镧在骨骼沉积（但常规剂量下风险较低），严重胃肠道疾病患者慎用。

3.新型磷结合剂（如铁剂类，柠檬酸铁铵）：通过铁离子结合磷，适用于合并缺铁性贫血的患者，可同时改善贫血和高磷血症，起始剂量1000-3000mg/d，分2-3次服用。

（三）活性维生素D及其类似物

活性维生素D通过激活维生素D受体（VDR）抑制甲状旁腺增生、减少PTH合成与分泌，同时促进肠道钙吸收、抑制骨钙释放。需根据iPTH水平、血钙及血磷调整：

1.普通活性维生素D（骨化三醇）：适用于iPTH轻中度升高（CKD5期iPTH300pg/mL）且无高钙、高磷的患者。起始剂量0.25-0.5μg/d，或采用间歇冲击疗法（2-4μg，每周2-3次），需监测血钙、血磷（用药后1-2周），若血钙2.5mmol/L或血磷1.90mmol/L，需减量或暂停。

2.选择性VDR激动剂（帕立骨化醇、度骨化醇）：对肠道VDR激活作用较弱，可减少高钙血症风险，更适用于高钙倾向或已发生血管钙化的患者。帕立骨化醇起始剂量1-2μg，每周2-3次；度骨化醇起始剂量0.5-1μg/d，调整原则同骨化三醇。

（四）拟钙剂（西那卡塞）

西