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股骨颈骨折科内查房范文

病例汇报环节

住院医师：各位老师，现在汇报今日查房病例。患者王XX，女，72岁，主因“左髋部疼痛伴活动受限6小时”于2023年10月15日收入我科。患者今晨在家中如厕时滑倒，左髋部着地，当即感左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，无昏迷、呕吐，无下肢麻木及放射痛。家属急送我院急诊，查左髋正侧位X线提示“左股骨颈骨折（头下型）”，遂以“左股骨颈骨折”收入院。

既往史：高血压病史10年，规律口服“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/70-80mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L；否认冠心病、脑梗死病史，无药物过敏史。

个人史：退休教师，平素生活自理，无吸烟、饮酒史。

查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP138/76mmHg。神志清楚，营养中等，痛苦面容。左下肢呈短缩外旋畸形（外旋约45°），左髋部无明显肿胀，腹股沟中点压痛（+），左髋关节活动受限，轴向叩击痛（+），左下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动可及，踝泵运动可完成。

辅助检查：急诊X线（2023-10-15）：左股骨颈头下型骨折，断端移位明显，Garden分型IV型（骨折完全移位）。骨盆CT三维重建（2023-10-15）：左股骨颈头下型骨折，骨折线累及股骨头关节面，无髋臼及其他骨盆骨折。血常规：WBC8.2×10?/L，Hb120g/L，PLT235×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT32.1s，D-二聚体0.35mg/L；生化：空腹血糖6.8mmol/L，肝肾功能未见异常；心电图：窦性心律，大致正常；胸部CT：双肺少许陈旧性条索影，未见肺炎及肺栓塞征象。

目前处理：入院后予以左下肢皮牵引（重量3kg），制动；监测血压、血糖；完善术前检查；请内科会诊评估基础疾病，调整降糖、降压方案；予以艾瑞昔布200mgbid口服镇痛，低分子肝素钙4000IUqd抗凝预防深静脉血栓（DVT）。

上级医师提问与讨论

主治医师（张XX）：患者为老年女性，股骨颈头下型骨折，GardenIV型，首先需要明确几个关键点：第一，股骨颈骨折的血供特点与股骨头坏死的关系；第二，该患者的手术指征及术式选择；第三，围手术期风险评估与管理。住院医师先回答第一个问题。

住院医师：股骨颈的血供主要来源于三个途径：①旋股内、外侧动脉的分支（主要供血来源），其中旋股内侧动脉发出的骺外侧动脉供应股骨头的2/3-4/5血运；②股骨头圆韧带内的小凹动脉，仅供应股骨头凹附近血运；③骨干滋养动脉升支，仅达股骨颈基底部。头下型骨折时，旋股内侧动脉的分支易被损伤，导致股骨头血供大部分中断，因此股骨头缺血坏死（AVN）风险极高，GardenIV型骨折的AVN发生率可达40%-50%。

主治医师：回答正确。那针对该患者，为何不选择非手术治疗？

住院医师：非手术治疗（牵引、卧床）适用于无移位的稳定型骨折（如GardenI、II型）或合并严重基础疾病无法耐受手术者。但该患者为GardenIV型，骨折完全移位，非手术治疗需长期卧床（3-6个月），老年患者卧床并发症（如肺炎、DVT、压疮、肌肉萎缩）风险极高，死亡率显著增加（有研究显示，65岁以上股骨颈骨折患者卧床3个月死亡率达30%）。因此，对于全身情况允许的老年移位性股骨颈骨折，手术是首选。

主治医师：术式选择方面，该患者应选择内固定还是关节置换？

住院医师：根据《中国老年髋部骨折诊疗指南（2022）》，对于65岁以上、GardenIII/IV型股骨颈骨折患者，若预期寿命＞5年且活动需求较高，建议行人工全髋关节置换（THA）；若预期寿命＜5年或活动需求低，可选择人工股骨头置换（HA）。该患者72岁，平素生活自理，活动需求中等（如买菜、散步），预期寿命估计＞5年，因此倾向于THA。

主任医师（李XX）：补充一点，头下型骨折因血供破坏严重，内固定术后骨折不愈合率（约30%）和AVN率（约40%）均较高，尤其对于老年患者，内固定失败后需二次翻修，增加患者痛苦和经济负担。因此，指南推荐老年移位性股骨颈骨折（尤其头下型）首选关节置换。但需注意，若患者合并严重心肺功能不全、无法耐受关节置换的长时间手术，可考虑闭合复位内固定，但需向患者及家属充分告知风险。

住院医师：该患者术前检查显示血糖、血压控制可，心肺功能评估（NYHA心功能I级，肺功能FEV1/FVC75%）可耐受手术，因此支持关节置换。

主任医师：接下来讨论手术细节。THA的入路选择？该患者是否需要使用骨水泥？

住院医师：THA常用入路包括后外侧入路、前侧入路、外侧入路。后外侧入路术野暴露充分，技