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医院科室感染控制工作实施细则

第一章总则

1.1目的与依据

为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康权益，依据国家相关法律法规、标准及医院感染管理相关规定，结合本科室实际工作特点，特制定本细则。本细则旨在为科室日常感染控制工作提供明确、可操作的指引，确保各项防控措施落到实处。

1.2适用范围

本细则适用于科室所有医护人员、实习进修人员、保洁人员、护工以及在科室区域内进行诊疗活动的其他相关人员。所有人员在执行职务或参与科室工作时，均须严格遵守本细则的各项规定。

1.3基本原则

科室感染控制工作遵循“预防为主、常抓不懈”的方针，坚持“标准预防”和“基于风险评估的目标性监测与干预”原则。强调全员参与，将感染控制理念融入日常诊疗操作的每一个环节，实现全过程、全方位的管理。

第二章组织管理与职责

2.1科室感染控制小组

科室成立医院感染控制小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师代表、护理骨干及兼职感控员。小组负责本科室感染控制工作的具体策划、组织实施、监督检查与持续改进。

2.2各级人员职责

科室主任/护士长：作为科室感染控制第一责任人，对本科室感染控制工作负总责，负责资源调配、制度落实及重大问题决策，定期组织召开科室感染控制工作会议。

兼职感控员：在科室主任、护士长领导下及医院感染管理科指导下，具体负责科室日常感染控制工作的监督、数据收集、信息上报、知识培训及对科室人员的日常咨询与指导。

全体医护人员：严格执行各项感染控制规章制度和操作流程，正确实施手卫生、标准预防等措施，主动参与感染控制知识培训，发现感染隐患或暴发趋势及时报告。

保洁及护工人员：严格按照科室清洁消毒流程进行环境清洁与物品消毒，正确处理医疗废物，接受感染控制知识培训，遵守相关操作规程。

第三章感染防控基本措施

3.1手卫生

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施，科室人员必须严格执行。

严格掌握手卫生指征，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，均须进行手卫生。

优先选择流动水洗手，按“七步洗手法”规范操作；在手部无明显污染时，可使用含醇类速干手消毒剂进行手消毒。

科室应在治疗车、病床旁、洗手池等方便取用的位置配备合格的手卫生用品，并定期检查补充。

定期对科室人员手卫生依从性进行监测与反馈，持续改进。

3.2标准预防

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，旨在最大限度减少病原体传播。

将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损皮肤和黏膜均视为具有传染性，需采取相应的防护措施。

根据预期可能的暴露风险，正确选择和佩戴个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。

强调诊疗操作中锐器的安全使用与规范处理，禁止双手回套针帽，防止针刺伤。

诊疗环境、医疗器械、患者用物等的清洁消毒应遵循相关标准，防止交叉感染。

3.3环境清洁与消毒

保持诊疗环境的清洁与卫生是切断传播途径的重要环节。

明确划分清洁区、潜在污染区与污染区（如适用），并有醒目标识。

诊疗区域的物体表面、地面应根据污染程度及风险等级进行定期清洁与消毒。高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、灯开关等）应增加清洁消毒频次。

清洁消毒应遵循“先清洁、后消毒”的原则，采用正确的清洁工具和方法，避免扬尘和交叉污染。清洁剂、消毒剂的选择与使用应符合规范，确保有效浓度和作用时间。

对患者床单位进行终末消毒时，应彻底清洁消毒所有物体表面及床单位用品。

加强通风换气，保持室内空气流通。必要时，可采用空气净化设备或紫外线等方法进行空气消毒。

3.4医疗器械、器具的处理

医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌是保障医疗安全的关键。

严格执行医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌流程。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

复用医疗器械、器具使用后应立即进行初步处理，送供应室集中处理。特殊情况下科室自行处理时，必须严格按照“清洗-漂洗-消毒/灭菌”的程序操作，并做好记录。

一次性使用的医疗器械、器具严禁重复使用，使用后按医疗废物管理规定处理。

定期对消毒灭菌效果进行监测，确保合格。

3.5重点部门与重点环节管理

针对科室高风险区域和关键诊疗环节，应采取强化防控措施。

手术部/手术室：严格执行手术器械灭菌、手术人员无菌准备、手术过程无菌操作、手术环境管理等制度，预防手术部位感染。

ICU/CCU等重症监护单元：加强对呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等的目标性监测与干预，严格手卫生，规范各种导管的置入与维护。

新生儿室/儿科：重点做好手卫生，加强环境清