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居家养老服务免责协议书.docx

居家养老服务免责协议书

甲方（服务提供方）：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

居住地址/机构地址：________________________

乙方（服务接受方）：________________________（养老服务对象姓名）

身份证号：________________________

居住地址：________________________

丙方（监护人/委托方）：________________________（若乙方为无/限制民事行为能力人，需由监护人或委托方签署）

身份证号：________________________

居住地址：________________________

鉴于乙方有居家养老服务需求，甲方具备提供居家养老服务的资质与能力，丙方作为乙方的监护人或合法委托方，代表乙方与甲方协商一致，就甲方为乙方提供居家养老服务相关事宜，依据《中华人民共和国民法典》《养老机构管理办法》等相关法律法规，达成如下协议，以明确双方权利义务及免责情形。

第一条服务内容与服务期限

1.1服务内容

甲方为乙方提供以下居家养老服务（具体服务项目以双方确认的《服务项目确认单》为准，未列明事项需另行书面约定）：

（1）生活照料服务：包括协助用餐（根据乙方饮食禁忌及习惯准备餐食、喂食）、协助洗漱（洗脸、刷牙、梳头）、协助如厕（移动至卫生间、使用辅助器具）、衣物清洗（分类洗涤、晾晒）、居室清洁（整理衣物、擦拭家具、清扫地面）、陪同购物（代买生活必需品、陪同前往附近超市）等；

（2）健康监测服务：每日测量并记录血压、血糖（需乙方或丙方提供测量工具），观察乙方精神状态及身体异常表现（如面色苍白、呼吸急促），提醒按时服药（核对药品名称、剂量），协助联系医疗机构（提供就医建议、陪同前往社区医院）；

（3）安全陪伴服务：每日固定时段（上午9:00-11:00，下午14:00-16:00）陪同乙方室内活动（如散步、下棋），外出时搀扶陪同（限于小区内或周边500米范围），紧急情况响应（如乙方呼叫时5分钟内到达现场），防跌倒干预（提醒地面湿滑、协助使用扶手）；

（4）其他约定服务：________________________（如心理疏导、代寄快递等，需明确具体内容、频次及标准）。

1.2服务期限

本协议服务期限自______年____月____日起至______年____月____日止。服务时间为每日______至______（具体时段以《服务时间表》为准）。服务期限届满前30日，双方可协商续签；未续签则服务自动终止。

第二条双方权利与义务

2.1甲方权利与义务

（1）甲方有权要求乙方或丙方如实告知乙方的健康状况、过敏史、既往病史（包括精神类疾病、传染病史）、用药情况及特殊需求（如宗教禁忌），并有权根据乙方实际状况调整服务方案（需提前3日书面通知）；

（2）甲方应安排具备养老护理员职业资格或相关培训证书的服务人员（以下简称“服务人员”）为乙方提供服务，服务人员需统一着装、佩戴工牌，服务前出示身份证明；

（3）甲方应建立服务档案，记录每日服务内容、乙方身体状况及异常情况（如跌倒、呕吐），每月向丙方反馈服务情况；

（4）甲方服务人员应尊重乙方人格尊严，保护乙方隐私（包括但不限于健康信息、家庭情况），不得泄露或擅自使用乙方个人信息；

（5）甲方服务人员在服务过程中应遵守安全操作规范（如搀扶时保持重心稳定、移动重物时使用正确姿势），避免因操作不当造成乙方伤害。

2.2乙方及丙方权利与义务

（1）乙方有权要求甲方按约定提供服务，对服务质量有异议时，可要求甲方更换服务人员或调整服务内容（需在服务结束后24小时内书面提出）；

（2）丙方应如实向甲方告知乙方的健康状况（包括隐性疾病、精神障碍、暴力倾向等）、生活习惯及特殊需求，若乙方健康状况发生重大变化（如突发脑梗塞、骨折），需在24小时内通知甲方；

（3）丙方应确保乙方居住环境符合安全标准（如地面无杂物、卫生间安装扶手、电器线路无老化），并提供服务所需的基础设备（如血压计、助行器）；

（4）乙方及丙方不得要求服务人员从事超出协议约定的服务（如代驾、大额资金存取），不得强迫服务人员违反法律法规或公序良俗；

（5）乙方在服务期间应配合服务人员工作（如按要求服药、接受健康监测），若因乙方故意拒绝配合（如拒绝测量血压、擅自外出）导致风险，由乙方及丙方自行承担。

第三条免责情形

在以下情形中，甲方不承担因乙方人身损害或财产损失产生的赔偿责任：