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医院病历书写标准操作流程

病历，作为医疗活动的原始记录与法律文书，其质量直接反映医院的医疗水平与管理效能，更关乎患者的合法权益与医疗安全。规范、严谨的病历书写，是每一位临床医务工作者必备的核心技能与职业素养。本流程旨在为临床实践提供清晰、可操作的指引，确保病历书写的标准化与规范化。

一、病历书写的基本原则与要求

在着手书写病历之前，首先需深刻理解并严格遵循以下基本原则，这是保证病历质量的基石。

1.核心原则：病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。任何主观臆断、虚构篡改或延迟记录的行为均需绝对禁止。记录内容应如实反映患者的病情变化、诊疗经过以及医务人员的分析判断。

2.时效性要求：病历书写具有严格的时限规定。例如，门（急）诊病历应在接诊的同时完成；入院记录应于患者入院后规定时间内完成；首次病程记录则需在患者入院后更短时间内完成。抢救记录应在抢救结束后规定时间内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

3.规范性要求：

*内容完整：各项记录应包含规定的全部要素，避免遗漏关键信息。

*条理清晰：按照疾病发生发展、诊疗操作的时间顺序及逻辑关系组织内容，层次分明。

*术语规范：使用全国通用的医学术语、规范的中文书写，避免使用非标准缩写或方言土语。药物名称应使用通用名。

*字迹工整（手写病历）/格式规范（电子病历）：手写病历应字迹清晰易辨，不得潦草；电子病历应符合系统设定的格式要求，项目填写完整，避免空项。

*签名负责：各项记录完成后，记录医师需亲笔签名（手写病历）或电子签名（电子病历），并注明日期和时间，以示负责。

二、病历书写的基本流程与具体规范

（一）接诊与信息采集阶段

1.患者身份识别：接诊患者时，首先要严格核对患者身份信息，确保无误后，方可开始病历记录。这是保障医疗安全的第一道防线。

2.病史采集：

*主诉：简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。力求用精炼的语言概括，通常不超过20个字。

*现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过以及目前情况。应围绕主诉展开，按时间顺序描述，包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、病情发展与演变、诊治经过（详细记录在外院的检查结果、诊断及用药情况，包括药物名称、剂量、用法及疗效）、一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。

*既往史：系统回顾患者过去的健康状况，包括一般健康状况、疾病史、外伤手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。

*个人史：记录患者的出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好、饮食习惯）、职业及工作环境、有无冶游史等。女性患者还需记录月经史、婚育史。

*家族史：了解患者直系亲属及与本人生活密切相关亲属的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传性疾病、传染病等。

3.体格检查：按照系统顺序进行全面、细致的体格检查，不仅要记录阳性体征，对有鉴别诊断意义的阴性体征也应加以记录。检查结果应客观描述，避免主观臆断。

4.辅助检查：详细记录患者本次就诊前所作的与本病相关的各项辅助检查结果，包括检查项目、检查日期、医疗机构名称及主要发现。对于本院已完成的辅助检查，应准确转录或引用结果报告编号。

（二）病历文书的具体书写规范

1.门（急）诊病历书写：

*首页应完整填写患者基本信息。

*记录就诊时间（精确到分钟）。

*清晰记录主诉、现病史、既往史（必要时）、体格检查中的重要阳性体征和有鉴别意义的阴性体征、辅助检查结果（如有）。

*作出初步诊断或印象诊断。

*详细记录处理意见，包括：开具的检查项目、药物名称、剂量、用法、用量、疗程；非药物治疗建议；复诊要求及注意事项。

*医师签名。

2.住院病历书写：

*入院记录：是对患者入院时情况的综合概括，应包括患者基本情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等内容。由经治医师在规定时间内完成。

*首次病程记录：是经治医师或值班医师在患者入院后，对患者病情所作的第一次全面分析与总结。内容应包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

*病程记录：是对患者住院期间病情变化、诊疗措施、上级医师查房意见、会诊意见、各项检查结果分析、医患沟通情况等的连续记录。主要包括：

*日常病程记录：记录患者每日病情变化、重要检查结果及分析、治疗方案调整及理由、医嘱执行情况、患者的知情同意情况等。

*上级医师查房记录：详细记录上级医师对患者病情的分析、诊断意见、治疗方案的指示与修改。

*疑难病例讨论记录：记录为解决疑难问题而进行的病例讨论过程，包括主持人、参加人员、讨论意见、总结意见等。