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深昏迷病人护理记录措施

深昏迷是意识障碍的最严重阶段，患者意识完全丧失，对各种强烈刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射均消失，生命体征多不稳定。对深昏迷病人的护理是一项系统且精细的工作，而护理记录则是反映护理质量、保障医疗安全、进行医疗纠纷举证的重要依据。科学、规范、详尽的护理记录，能够为医疗团队提供连续、动态的病情信息，指导治疗方案的调整，最终改善患者预后。

一、护理记录的基本原则

在进行深昏迷病人的护理记录前，必须明确并遵循以下基本原则：

客观性原则(ObjectivityPrinciple)：记录必须基于事实，是护士通过观察、测量、检查等手段获得的第一手资料，而非主观臆断或猜测。例如，应记录“患者双侧瞳孔直径约3mm，对光反射消失”，而非“患者瞳孔没反应”。

准确性原则(AccuracyPrinciple)：记录的内容必须精确无误，包括时间、数据、药物名称、剂量、浓度、用法、患者反应等。时间记录应精确到分钟，特别是生命体征、病情变化、特殊治疗和护理操作的时间。

及时性原则(TimelinessPrinciple)：护理记录应在护理行为发生后立即或尽快完成。深昏迷病人病情瞬息万变，延迟记录可能导致关键信息遗漏或记忆偏差。

完整性原则(CompletenessPrinciple)：记录应涵盖患者病情、治疗、护理的全过程，包括所有的评估、措施、效果及患者的反应。任何与患者护理相关的重要事件都不应遗漏。

规范性原则(StandardizationPrinciple)：记录应使用规范的医学术语、护理术语和缩写，字迹清晰（如为手写），避免使用模糊、笼统或易产生歧义的语言。记录者需签全名并注明时间。

动态性原则(DynamicPrinciple)：护理记录应反映患者病情的动态变化过程。不仅要记录现状，还要记录病情的演变、治疗护理措施的调整及其效果。

二、护理记录的核心内容

深昏迷病人的护理记录内容繁多，需围绕患者的生命体征、意识状态、病情变化、治疗执行、护理措施、护理效果、并发症预防与处理等核心方面展开。

(一)患者基本信息与病情概述

患者身份信息：姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断（如：“重型颅脑损伤”、“脑血管意外（脑出血）”、“中毒性脑病”等）。

昏迷原因与时间：简要记录导致深昏迷的可能原因及昏迷开始的时间。

入院时/转入时状态：记录患者入院或转入监护室时的整体状况，作为后续病情对比的基线。

(二)生命体征监测与记录

生命体征是反映患者生命活动状态的基本指标，对于深昏迷病人至关重要。

体温(Temperature)：记录测量部位（腋温、口温、肛温、耳温或体表温度）、数值及测量时间。注意观察有无发热或体温不升。

脉搏(Pulse)：记录脉搏的频率（次/分）、节律（规则/不规则）、强弱（洪脉/细脉/交替脉等）。

呼吸(Respiration)：记录呼吸频率（次/分）、节律（规则/潮式呼吸/间停呼吸/叹气样呼吸等）、深度（浅快/深慢）、形态（胸式/腹式）及有无呼吸困难、发绀、痰鸣音等。

血压(BloodPressure)：记录收缩压、舒张压及平均动脉压，注明测量部位（上肢/下肢）和体位（平卧位/侧卧位）。注意观察有无高血压、低血压或血压波动过大。

血氧饱和度(SpO?)：记录经皮血氧饱和度数值，特别是对于使用呼吸机或氧疗的患者。

记录示例：

10:00体温38.5℃（腋温），脉搏110次/分，呼吸22次/分，呈浅快呼吸，双肺可闻及散在湿啰音，血压150/95mmHg，SpO?92%（鼻导管吸氧3L/min）。

(三)意识状态与神经系统评估

深昏迷患者的意识状态是核心观察指标。

意识程度：明确记录为“深昏迷”。

瞳孔观察：详细记录双侧瞳孔的大小、形状、对称性及对光反射。这是判断颅内病变（如脑疝）的重要体征。

大小：以毫米(mm)为单位记录，如“双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm”。

形状：是否等大等圆，有无椭圆形、不规则形。

对称性：双侧瞳孔是否对称。

对光反射：直接对光反射和间接对光反射是否存在。记录为“对光反射灵敏”、“迟钝”或“消失”。

肢体活动与肌张力：记录患者有无自主活动，四肢肌张力是增高（痉挛）、正常还是降低（松弛），有无抽搐、癫痫发作。

病理反射：记录检查到的病理反射，如巴宾斯基征(Babinskisign)、奥本海姆征(Oppenheimsign)等是否阳性。

脑膜刺激征：如颈项强直、克尼格征(Kernigsign)、布鲁津斯基征(Brudzinskisign)等，根据病情需要进行记录。

记录示例：

14:30患者仍处于深昏迷状态，呼唤无应答，刺痛无躲避。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射消失。四肢肌张力低下，刺痛无肢体回缩。未引出病理反射。

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