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牙医诊疗服务协议

甲方（患者）：[甲方姓名]，身份证号码：[甲方身份证号码]，住址：[甲方住址]，联系电话：[甲方联系电话]

乙方（牙医/执业机构）：[乙方姓名/机构名称]，执业机构地址：[乙方执业机构地址]，联系电话：[乙方联系电话]，执业医师资格证号/执业许可证号：[乙方资质证明号码]

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就甲方在乙方处接受牙科诊疗服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与项目

乙方同意为甲方提供以下牙科诊疗服务：

1.1常规口腔检查，包括但不限于视诊、叩诊、探诊、松动度检查等；

1.2口腔卫生指导及洁牙（洗牙）服务；

1.3龋齿充填治疗；

1.4牙体牙髓治疗，包括但不限于根管治疗；

1.5牙齿拔除术；

1.6牙齿矫正服务；

1.7牙齿修复服务，包括但不限于活动义齿、固定义齿（烤瓷牙、全瓷牙等）制作与安装；

1.8牙齿美白服务；

1.9其他双方协商确定的服务项目。

具体服务项目及治疗方案可根据甲方实际情况及需求，由乙方专业医师确定。乙方应根据甲方病情需要，提供合理的诊疗建议和方案。

第二条服务费用与支付方式

2.1服务费用：本协议约定服务项目的收费标准如下（不含医保报销部分及可能产生的额外材料费、药品费等）：

2.1.1常规口腔检查：人民币[具体金额]元；

2.1.2洁牙服务：人民币[具体金额]元；

2.1.3龋齿充填治疗（根据材质和范围确定）：人民币[具体金额]元起；

2.1.4根管治疗（根据牙齿位置和根管数量确定）：人民币[具体金额]元起；

2.1.5单颗牙齿拔除：人民币[具体金额]元起；

2.1.6牙齿矫正服务：人民币[具体金额]元起，具体费用根据治疗方案确定；

2.1.7牙齿修复服务（根据材料和类型确定）：人民币[具体金额]元起；

2.1.8牙齿美白服务：人民币[具体金额]元起；

2.1.9其他服务项目：按乙方公示价格或双方协商价格确定。

以上费用为预估费用，最终费用以实际完成的服务项目和使用的材料、药品为准。

2.2费用支付：

2.2.1甲方应在本协议签订时/首次接受服务前，预付人民币[具体金额]元作为定金/首付款；

2.2.2余款应在治疗过程中或治疗结束后，根据实际完成的服务量和费用，由甲方支付给乙方；

2.2.3甲方可以选择现金、银行卡、移动支付等方式支付费用；

2.2.4如甲方参加了医疗保险或统筹基金，乙方将根据相关规定协助甲方办理费用结算，甲方需按规定先行支付自付部分及乙方收取的医保目录外费用。具体报销比例和流程，按国家及地方医保政策执行。

第三条预约与诊疗安排

3.1甲方可通过电话、网络或其他乙方提供的方式预约诊疗时间。

3.2乙方应根据甲方的预约时间安排诊疗，并提前[具体天数或小时数]通知甲方。如需变更预约时间，乙方应至少提前[具体天数或小时数]通知甲方，并说明理由；甲方也应配合乙方的合理安排或另行预约。

3.3甲方应按时到达乙方指定地点接受诊疗，如有特殊情况不能按时就诊，应提前通知乙方。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

4.1.1甲方有权获得乙方提供的符合国家标准的牙科诊疗服务；

4.1.2甲方有权了解自己的口腔健康状况、诊断结果、治疗方案、治疗风险、替代方案及预计费用，并有权要求乙方进行解释说明；

4.1.3甲方有义务如实、完整地告知乙方自己的口腔病史、全身健康状况、过敏史（特别是药物、材料过敏）、正在使用的药物等信息，如有隐瞒或提供虚假信息，导致诊疗效果不佳或产生不良后果，甲方应承担相应责任；

4.1.4甲方有义务积极配合乙方进行必要的检查和治疗，遵守乙方的诊疗要求和指示；

4.1.5甲方有义务按照本协议约定按时足额支付服务费用；

4.1.6甲方有义务遵守乙方的门诊规章制度，如保持安静、卫生，爱护公物等；

4.1.7甲方有权要求乙方及其工作人员尊重其个人隐私。

4.2乙方的权利与义务：

4.2.1乙方有权要求甲方提供与诊疗相关的真实信息；

4.2.2乙方有权按照国家规定和收费目录收取服务费用；

4.2.3乙方应持有有效的执业医师资格证书和/或医疗机构执业许可证，在依法注册的执业地点开展诊疗活动；

4.2.4乙方应具备良好的职业道德，为甲方提供专业、规范的诊疗服务；

4.2.5乙方应尽到充分的告知说明义务，向甲方解释病情、治疗方案、风险、替代方案及费用等；

4.2.6乙方应采取严格的消毒隔离措