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呼吸科危重症患者的护理管理

第一章呼吸危重症的临床挑战

ARDS：致命的呼吸危重症急性呼吸窘迫综合征的严峻现实急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是呼吸危重症的典型代表，其特征是急性起病、进行性呼吸困难和顽固性低氧血症。尽管医疗技术不断进步，ARDS患者的病死率仍然高达40%～50%，这一数字凸显了该疾病的严重性和治疗难度。ICU中呼吸危重症患者占据相当高的比例，这些患者不仅需要复杂的医疗设备支持，更需要高水平的护理团队提供24小时不间断的精心护理。护理难度大、技术要求高、工作强度大是呼吸ICU护理工作的显著特点。40-50%ARDS病死率

呼吸危重症患者的多重风险呼吸系统并发症呼吸衰竭进展肺纤维化形成气胸与纵隔气肿肺栓塞风险全身性并发症感染性休克多器官功能障碍深静脉血栓营养不良基础疾病复杂慢性阻塞性肺疾病肺源性心脏病间质性肺疾病支气管扩张症

生命的守护者

呼吸ICU的发展历程与护理现状11990年代初期国内呼吸ICU起步阶段，护理专业化程度不足，主要依靠综合ICU护理经验22000年代专科护理概念逐步建立，呼吸治疗专业人才培养开始受到重视32010年代专科护士制度完善，呼吸机管理、气道护理等专业技能显著提升4当前发展多学科协作模式成熟，智能化护理工具应用，护理质量持续改进

呼吸危重症护理的核心目标01保障气道通畅优化氧合和通气功能，维持生命基本需求02预防并发症减少感染、压疮等并发症，促进早期康复03心理支持家属沟通与患者心理护理同样重要04功能康复早期康复介入，改善长期预后

第二章关键护理技术与管理策略

氧疗管理的规范要求设备选择鼻导管、面罩、文丘里面罩或高流量湿化氧疗，根据病情个体化选择浓度控制严格控制FiO2，避免氧中毒（FiO2≥60%不宜超过24小时）持续监测SpO2、动脉血气实时监测，及时调整方案氧疗设备的合理应用鼻导管吸氧：适用于轻度低氧血症患者，氧流量1-5L/min，FiO2可达24%-40%简易面罩：中度低氧血症首选，氧流量5-10L/min，FiO2可达40%-60%文丘里面罩：提供精确氧浓度，特别适合COPD患者，避免CO2潴留高流量湿化氧疗：可提供高流量、恒定浓度的温湿化氧气，舒适度高，适用于重度呼吸衰竭安全提示

无创正压通气（NPPV）护理要点适应症评估轻中度呼吸衰竭患者，尤其是AECOPD和心源性肺水肿，意识清楚、能配合治疗者设备调节IPAP、EPAP、呼吸频率需个体化设置，初始参数保守，逐步调整至目标值疗效监测密切观察呼吸频率、血气指标、患者舒适度，评估通气效果并发症防范预防皮肤压伤、胃肠胀气、误吸风险，定时评估面罩贴合度NPPV护理操作规范面罩选择与佩戴：根据患者面型选择合适尺寸面罩，确保密闭性良好但不过紧，避免皮肤压伤体位管理：抬高床头30-45度，有利于呼吸和预防误吸心理支持：初次使用患者可能感到不适，需耐心解释、鼓励配合口腔护理：NPPV可能导致口干，定期进行口腔湿润和清洁

有创机械通气护理管理气管插管护理核心要点管路管理保持管路通畅，定时清理冷凝水，避免脱管和堵塞感染预防无菌操作，口腔护理，预防呼吸机相关肺炎（VAP）气囊压力维持25-30cmH2O，每班测量并记录肺保护性通气策略配合护理肺保护性通气是降低ARDS患者死亡率的关键策略，护理人员需要密切配合医生实施：小潮气量通气：限制潮气量≤7ml/kg预计体重，减少肺泡过度扩张平台压控制：维持平台压≤30cmH2O，降低气压伤风险允许性高碳酸血症：在确保氧合的前提下，容许PaCO2适度升高俯卧位通气护理：重度ARDS患者实施俯卧位通气可改善氧合，需多人协作完成体位转换，预防压疮和管道脱落镇静镇痛管理机械通气患者常需使用镇静镇痛药物和肌松剂，护理人员应使用镇静评分工具（如RASS评分）进行规范评估，避免过度镇静或镇静不足。

体外膜氧合（ECMO）护理挑战血流动力学监测持续监测血压、心率、中心静脉压等指标，及时发现循环异常。ECMO患者血流动力学复杂，需要精密监测设备和专业判断能力。抗凝管理ECMO运行需要系统性抗凝，监测APTT、ACT等凝血指标，平衡出血与血栓风险。每日评估穿刺点、黏膜等部位出血情况。感染与机械故障预防严格无菌操作，预防导管相关感染。定时检查ECMO系统运行状态，警惕氧合器血栓形成、管路破裂等机械并发症。ECMO是救治极危重呼吸衰竭患者的终极手段，但护理难度极高，对护理团队的技术水平、应急能力和多学科协作能力都提出了严峻考验。专业培训和团队演练是保障ECMO护理安全的关键。

多器官功能监护与支持血流动力学监测使用PiCCO、Swan-Ganz导管等先进技术实时监测心输出量、血管阻力等参数，指导液体复苏和血管活性药物应用。肾功能支持危重症患者易发生急性肾损伤，需要严格液体管理，必要时实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）。营养支