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异地就医备案个人承诺书

本人[请填写您的姓名]，身份证号码[此处无需填写，或填写“详见身份证明文件”]，系[请填写您的医保类型，例如：城镇职工基本医疗保险/城乡居民基本医疗保险]的参保人员，参保地为[请填写您的参保地，例如：XX省XX市XX区/县]。

为顺利办理异地就医备案手续，并确保相关医保待遇的正常享受，本人在此郑重承诺如下：

一、关于备案信息真实性的承诺

1.本人所提供的所有用于异地就医备案的信息（包括但不限于异地居住地址、联系电话、异地工作单位、就医地选择、备案类型等）均真实、准确、完整，无任何虚假陈述、隐瞒或重大遗漏。

2.本人清楚知晓，提供虚假信息可能导致备案失败、医保待遇无法正常享受，甚至承担相应的法律责任。

二、关于备案条件符合性的承诺

1.本人已充分了解并确认，自身当前情况符合国家及参保地关于异地就医备案的相关政策规定及条件要求（例如：异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊等，请根据实际情况选择并简述）。

2.本人承诺，本次备案系基于真实的异地就医需求，不存在利用虚假情况骗取备案资格的行为。

三、关于遵守异地就医管理规定的承诺

1.本人将严格遵守国家、参保地及就医地关于异地就医的各项政策法规和管理规定。

2.本人知晓异地就医直接结算的范围、标准及流程，并承诺在就医过程中主动向定点医疗机构出示有效的社会保障卡（或医保电子凭证）。

3.本人承诺，异地就医期间发生的医疗费用，仅限于符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的费用。如涉及自费项目或超标准费用，本人愿意自行承担。

四、关于信息变更及责任承担的承诺

1.若本人异地就医备案信息（如居住地址、联系电话、工作单位等）发生变更，将及时向参保地医保经办机构办理变更手续。

2.本人充分理解并承诺，如因提供虚假信息、不符合备案条件或违反异地就医管理规定等原因，导致无法正常享受异地就医医保待遇或造成医保基金损失的，本人愿意承担由此产生的一切责任，包括但不限于退回已享受的医保待遇、接受医保行政部门的处理等。

3.本人自愿承担因个人原因（如未按规定选择定点医疗机构、未主动出示医保凭证等）导致的异地就医费用无法直接结算或报销的风险。

五、其他事项

本人已仔细阅读并完全理解本承诺书的全部内容，对承诺内容的真实性、合法性和有效性负责。本承诺书是本人在完全自愿、清醒状态下作出的真实意思表示。

特此承诺！

承诺人（签名）：___________

联系电话：___________（请填写您的联系电话）

日期：______年____月____日

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填写说明：

1.请您在填写前仔细阅读本承诺书的各项条款，确保理解并同意。

2.方括号“[]”中的内容为提示性内容，请根据您的实际情况替换或填写。

3.“承诺人（签名）”处需由您亲笔签名，“日期”处填写签署本承诺书的当天日期。

4.如有疑问，可向参保地医保经办机构咨询。

5.本承诺书一式两份，一份由承诺人留存，一份提交医保经办机构（具体份数及提交要求请以当地规定为准）。