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住院病历档案管理操作流程标准

一、总则

（一）目的与依据

为规范我院住院病历档案的管理工作，确保病历档案的真实性、完整性、规范性、安全性及可追溯性，提高医疗质量与管理效率，依据国家相关法律法规及卫生行政部门的管理要求，结合本院实际情况，特制定本标准。

（二）适用范围

本标准适用于本院所有住院患者病历档案的形成、收集、整理、审核、归档、保管、借阅、利用、统计及销毁等管理工作。各临床科室、医技科室、病案管理部门及相关人员均须严格遵守本标准。

（三）基本原则

住院病历档案管理遵循以下原则：

1.真实性原则：病历内容必须真实反映患者的病情及诊疗过程，严禁伪造、篡改。

2.完整性原则：确保病历资料的齐全完整，避免缺页、漏项。

3.规范性原则：病历书写、整理、装订、归档等操作符合国家及行业规范。

4.安全性原则：采取有效措施，保障病历档案在流转和存储过程中的实体安全与信息安全。

5.可及性原则：在符合规定的前提下，保障合法使用者便捷获取病历信息。

二、病历档案管理操作流程

（一）病历的形成与收集

1.病历形成：临床医师及相关医务人员应严格按照《病历书写基本规范》及时、准确、完整地记录患者的诊疗活动，包括入院记录、病程记录、手术记录、检查检验结果、医嘱单、护理记录等所有医疗文书。

2.病历收集：

*患者出院或转院后，主管医师应在规定时限内完成所有医疗文书的书写、整理，并由上级医师审核签字。

*科室指定人员（通常为护士长或病案质控员）负责本科室出院病历的初步核查、汇总，并在规定时间内将完整病历移交至病案管理部门。移交时需双方清点核对，办理交接手续，登记在册。

（二）病历的整理与排序

1.病案管理部门接收：病案管理部门人员对接收的病历进行初步检查，核对患者基本信息、病历页数等，对不符合要求的病历应及时退回科室整改。

2.系统录入：将病历相关信息准确录入医院信息系统（HIS）或病案管理系统，确保索引信息的准确性，便于后续检索。

3.整理排序：按照国家或行业规定的统一病历排列顺序（如住院病历首页、入院记录、病程记录、手术相关记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录、出院小结等）进行整理、排序、装订。对于化验单等零散资料，应分类粘贴整齐。

4.缺项处理：在整理过程中发现的病历缺项、漏记等问题，应及时通知相关科室及医师补充完善。

（三）病历的审核与质控

1.科室自查：临床科室在病历移交前，已完成本科室的质控检查。

2.病案管理部门审核：病案管理部门专职质控人员依据《病历书写基本规范》及医院相关规定，对病历的完整性、规范性、逻辑性、医疗核心制度落实情况等进行全面审核。

3.问题反馈与整改：对审核中发现的问题，应详细记录，并及时反馈给相关科室和个人，限期整改。整改后需再次审核，直至符合要求。

4.质控结果应用：病历质控结果纳入科室及个人的医疗质量管理考核。

（四）病历的编号与归档

1.病历编号：按照医院统一的编号规则为每份合格病历赋予唯一的病案号。通常采用“系列编号法”或“单一编号法”。

2.归档存放：将编好号的病历按照病案号顺序或其他便于管理和检索的方式，有序存放入病案库房的档案柜中。存放位置应做好标识，确保快速准确查找。对于电子化病历，应进行规范的电子归档和备份。

（五）病历的保管与存储

1.库房要求：病案库房应符合《档案馆建筑设计规范》要求，保持适宜的温度、湿度，具备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防高温、防光、防尘等“九防”措施。

2.实体病历保管：定期对库存病历进行清点、整理，保持档案柜内病历排放整齐。对于破损、褪色的病历，应及时进行修补、复制。

3.电子病历保管：确保电子病历系统安全稳定运行，建立完善的数据备份和灾难恢复机制，防止数据丢失或损坏。严格遵守电子病历的保管期限规定。

4.保密管理：严格遵守病历管理的保密制度，严禁非授权人员接触、翻阅病历。

（六）病历的借阅与利用

1.借阅权限与审批：

*本院医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病历时，须凭有效工作证件，经科室主任同意（或按医院规定的审批流程）后，到病案管理部门办理借阅手续。

*院外单位（如司法机关、医疗保险机构等）因特定事由需查阅、复制病历时，必须持单位有效证明及经办人有效身份证件，经医务管理部门批准后，由病案管理部门指定人员协助查阅、复制，并做好登记。

*患者本人或其授权代理人查阅、复制其本人病历，应按照《医疗机构病历管理规定》办理相关手续。

2.借阅登记：详细记录借阅人、借阅日期、借阅病历号、借阅目的、预计归还日期等信息。

3.借阅期限：根据借阅目的设定合理的借阅期限，到期未还者，病案管理部门应及时催收。

4.病历保护：借阅者应妥善保管所借病历，不得涂改、勾画