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心理咨询服务合同

第一章：合同双方

甲方（来访者/服务接受方）：

姓名：_________________________

联系方式：_____________________

紧急联系人及方式：_____________________

（若来访者为未成年人或限制民事行为能力人，需同时列明监护人信息）

乙方（咨询机构/咨询师/服务提供方）：

机构名称/咨询师姓名：_________________________

执业资质：_____________________（例如：国家二级心理咨询师，注册号：_________）

联系方式：_____________________

机构地址/咨询地点（如适用）：_____________________

第二章：咨询服务内容与方式

1.咨询目标：双方共同探讨并明确咨询的主要方向与期望达成的目标。此目标可在咨询过程中根据实际情况进行调整，调整需经双方同意。

2.咨询方式：（可多选或单选，并注明主要方式）

*面谈咨询

*电话咨询

*网络视频咨询

*其他：_________________

3.咨询时长：每次标准咨询时长为_________分钟（一般为50-60分钟）。

4.咨询频率：双方约定初期咨询频率为每周_____次/每两周_____次。具体时间由双方协商确定。

5.咨询期限：本合同咨询服务期限自_______年____月____日至_______年____月____日，或至双方约定的咨询目标达成/咨询关系终止时止。

第三章：双方的权利与义务

第一条甲方的权利与义务

1.权利：

*有权了解咨询师的专业背景、资质证书。

*有权知悉咨询的大致流程、主要方法及可能的局限性。

*有权对咨询目标、咨询方案提出自己的意见和建议，并在协商一致的基础上进行调整。

*有权在咨询过程中，对不适宜的咨询方式或内容提出异议。

*有权在任何时候提出终止咨询，但应按合同约定承担相应费用（如有）。

*其隐私和个人信息受法律保护，有权要求咨询师遵守保密原则。

2.义务：

*应如实提供个人相关信息，以及与咨询问题相关的心理困扰和经历（但有权决定信息披露的深度和广度）。

*应遵守咨询时间约定，如有特殊情况需变更或取消预约，应提前至少____小时通知乙方。

*应按时支付咨询费用。

*应积极配合咨询师的工作，努力实践双方共同商定的咨询计划。

*在咨询室外发生紧急情况（如自伤、伤人风险等），应及时联系紧急联系人或专业医疗机构。

*未经乙方同意，不得对咨询过程进行录音、录像或录音。

第二条乙方的权利与义务

1.权利：

*有权要求甲方提供与咨询问题相关的真实信息（甲方有权决定披露程度）。

*有权根据专业判断，制定和调整咨询方案。

*有权按照约定收取咨询费用。

*当甲方的行为可能对自身或他人造成严重伤害时，有权在必要范围内打破保密（详见保密条款）。

2.义务：

*应向甲方出示有效的执业资质证明。

*应遵守国家法律法规及心理咨询师职业道德规范。

*应尽力为甲方提供专业的咨询服务，并尊重甲方的人格尊严和价值观。

*应向甲方说明咨询的局限性，以及转介的可能性（如超出自身专业能力范围或发现更适合的咨询方式/咨询师时）。

*应就咨询的进展与甲方进行沟通。

*核心义务：严格遵守保密原则（详见第四章）。

第四章：保密原则

1.保密范围：乙方应对甲方在咨询过程中透露的所有个人信息、谈话内容、心理测试结果等予以严格保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露。

2.保密例外：出现以下情况，乙方可不受保密承诺限制，但应在法律允许范围内最小化信息披露：

*甲方明确表示或有证据表明将对自身或他人实施严重暴力伤害行为时；

*甲方涉及虐待未成年人、老年人或其他弱势群体，且咨询师有法定报告义务时；

*甲方涉及法律诉讼，法院依法要求提供相关咨询记录时；

*为保护甲方生命安全，必须向相关急救人员或医疗机构提供必要信息时。

3.案例讨论与督导：乙方为提升专业水平，可能会在专业督导或案例研讨中提及甲方案例，但会严格隐去所有可识别甲方身份的信息。

4.资料存储与销毁：乙方应妥善保管甲方的咨询记录和相关资料，咨询关系终止后，按约定或相关规定进行处理（如封存或销毁），确保信息安全。

第五章：咨询费用及支付方式

1.咨询费用标准：每次咨询费用为人民币_________元（大写：________________元整）。

2.支付方式：（可多选或单选）

*每次咨询前支付

*按周/按月预付，共计____