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(完整)护理疑难病例讨论记录

护理疑难病例讨论记录

病例基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

入院日期：[具体日期]

入院诊断：[具体诊断]

病例介绍

患者因“[主要症状]”入院。患者于[具体时长]前无明显诱因出现[主要症状]，伴有[伴随症状]，症状呈[症状特点]，曾在当地医院就诊，给予[当地治疗措施]，症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“[入院诊断]”收入我科。

既往史：患者有[既往疾病史]，如[列举具体疾病]，曾行[既往手术史]，如[列举具体手术]，有[过敏史]，如[列举具体过敏原]。

个人史：患者生于[出生地]，久居本地，无疫区居住史，无烟酒等不良嗜好，[职业]，[婚姻状况]。

家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病家族史。

体格检查

体温：[体温数值]℃

脉搏：[脉搏数值]次/分

呼吸：[呼吸数值]次/分

血压：[血压数值]mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[瞳孔直径数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体距离]cm，无震颤，心界不大，心率[心率数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞[白细胞数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[中性粒细胞百分比数值]%，血红蛋白[血红蛋白数值]g/L，血小板[血小板数值]×10?/L；生化检查示肝功能：谷丙转氨酶[谷丙转氨酶数值]U/L，谷草转氨酶[谷草转氨酶数值]U/L，总胆红素[总胆红素数值]μmol/L，直接胆红素[直接胆红素数值]μmol/L，间接胆红素[间接胆红素数值]μmol/L；肾功能：血肌酐[血肌酐数值]μmol/L，尿素氮[尿素氮数值]mmol/L；电解质：钾[钾数值]mmol/L，钠[钠数值]mmol/L，氯[氯数值]mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间[凝血酶原时间数值]s，活化部分凝血活酶时间[活化部分凝血活酶时间数值]s，纤维蛋白原[纤维蛋白原数值]g/L。

影像学检查：胸部X线示[胸部X线结果]；腹部B超示[腹部B超结果]；CT检查示[CT检查结果]。

目前治疗方案

1.药物治疗

-给予[具体药物1]抗感染治疗，用法用量为[具体用法用量1]。

-应用[具体药物2]改善循环，用法用量为[具体用法用量2]。

-使用[具体药物3]营养支持，用法用量为[具体用法用量3]。

2.其他治疗

-给予吸氧，氧流量为[氧流量数值]L/min。

-心电监护，密切监测生命体征变化。

-定期复查血常规、生化等指标。

护理问题及措施

1.疼痛

-问题描述：患者自述[疼痛部位]疼痛，疼痛评分[具体评分]分，与[疼痛原因]有关。

-护理措施

-评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素等，做好疼痛评分记录。

-协助患者采取舒适的体位，减轻疼痛。

-遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应。

-采用非药物止痛方法，如放松疗法、音乐疗法等，分散患者注意力，缓解疼痛。

2.焦虑

-问题描述：患者对疾病的预后担忧，表现为情绪低落、失眠等，与[焦虑原因]有关。

-护理措施

-主动与患者沟通，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。

-向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方法及预后情况，提高患者对疾病的认知度，增强其治疗信心。

-鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其诉求，及时给予解答和帮助。

-为患者创造安静、舒适的治疗环境，保证其充足的睡眠。

3.营养失调：低于机体需要量

-问题描述：患者食欲减退，进食量少，体重较前下降[具体下降数值]kg，与[营养失调原因]有关。

-护理措施

-评估患者的营养状况，包括身高、体重、饮食摄入情况等，制定个性化的营养支持方案。

-鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等。

-遵医嘱给予营养支持治疗，如静脉输注氨基酸、脂肪乳等，保证患者营养