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肺炎危重病例讨论

病例资料

患者为68岁男性，因“发热、咳嗽伴呼吸困难1周”入院。患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴寒战，伴有咳嗽，为阵发性刺激性干咳，少许白色黏痰，无咯血。同时逐渐出现活动后呼吸困难，休息后可稍有缓解。于当地诊所给予“头孢类抗生素”治疗3天，症状无明显改善，且呼吸困难进行性加重，遂转至我院急诊。

既往史：有高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用氨氯地平片降压治疗，血压控制在130-140/70-80mmHg。有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，平素血糖控制尚可。有吸烟史40年，20支/日，未戒烟。

入院查体：体温38.8℃，脉搏110次/分，呼吸30次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神差，急性病容，端坐呼吸。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓无畸形，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及广泛湿啰音及少量哮鸣音。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

检查结果

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。

-C反应蛋白120mg/L，降钙素原1.5ng/ml。

-生化检查：肝肾功能基本正常，血糖12.8mmol/L，血乳酸2.5mmol/L。

-凝血功能：PT14.5秒，APTT38秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体1.8mg/L。

-动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?45mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??18mmol/L，BE-8mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭合并代谢性酸中毒。

-痰涂片可见革兰氏阳性球菌及阴性杆菌，痰培养结果未回报。

-病毒全套检查：新型冠状病毒核酸检测阴性，流感病毒A型、B型核酸检测阴性，呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒等抗体均为阴性。

2.影像学检查

-胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影及实变影，以中下肺野为主，可见支气管充气征，考虑为重症肺炎。

初步诊断

1.重症肺炎

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

治疗经过

患者入院后立即给予吸氧、心电监护、抗感染、止咳化痰、平喘等治疗。具体用药如下：

1.抗感染：给予亚胺培南西司他丁钠1g，每8小时一次静脉滴注，联合阿奇霉素0.5g每日一次静脉滴注。

2.呼吸支持：初始给予面罩吸氧，氧流量6L/min，但患者呼吸困难无明显改善，动脉血气分析提示PaO?仍维持在50mmHg左右，遂给予无创通气辅助呼吸，模式为S/T，吸气压力16cmH?O，呼气压力6cmH?O。

3.控制血压：继续给予氨氯地平片5mg每日一次口服。

4.控制血糖：给予胰岛素皮下注射控制血糖，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，使血糖控制在7-10mmol/L。

5.其他治疗：给予氨溴索化痰、多索茶碱平喘等对症治疗。

病情变化

经过上述治疗2天后，患者病情无好转，仍有发热，体温波动在38-39℃，呼吸困难进一步加重，大汗淋漓，烦躁不安。动脉血气分析（无创通气下）：pH7.28，PaO?40mmHg，PaCO?50mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。复查胸部CT提示肺部病变较前进展，双肺实变影增多。

病例讨论

诊断方面

1.目前诊断依据及疑问

-目前重症肺炎的诊断依据较为充分，患者有发热、咳嗽、呼吸困难等症状，双肺可闻及广泛湿啰音，胸部CT显示双肺弥漫性病变，实验室检查提示炎症指标升高，且存在呼吸衰竭。但目前病原体尚不明确，虽然痰涂片发现革兰氏阳性球菌及阴性杆菌，但痰培养结果未回报，且病毒检测均为阴性，不排除其他少见病原体感染的可能，如支原体、衣原体、军团菌等，也可能存在混合感染。

-对于患者基础疾病，高血压病和2型糖尿病诊断明确，目前血压和血糖控制情况有待进一步观察，尤其是在患者病情危重状态下，血糖波动可能会影响患者的预后。

2.鉴别诊断

-急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：患者目前存在严重的低氧血症，肺部影像学表现为弥漫性渗出影，需要考虑ARDS的可能。ARDS通常是在严重感染、创伤等基础上发生的急性进行性呼吸衰竭，与重症肺炎的临床表现有相似之处。但ARDS强调的是肺内、外