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妇科病例讨论

病例信息

患者，女，36岁，已婚，G3P1。因“下腹痛伴阴道不规则流血15天”入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天。15天前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴阴道少量流血，色暗红，无血块，无异味，未予重视及诊治。此后腹痛逐渐加重，阴道流血量时多时少，遂来我院就诊。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无药物过敏史。月经史：初潮13岁，经期5-7天，周期28-30天，经量中等，无痛经。婚育史：25岁结婚，孕3产1，顺产1次，人工流产2次，末次妊娠5年前。家族史无特殊。

体格检查

体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平软，下腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

妇科检查：外阴已婚式；阴道通畅，有少量暗红色血液；宫颈光滑，举痛（+）；子宫前位，正常大小，质中，活动可，压痛（+）；双侧附件区增厚，压痛（+），左侧附件区可触及一约4cm×3cm包块，边界不清，活动度欠佳。

辅助检查

血常规：白细胞10.5×10?/L，中性粒细胞0.78，血红蛋白110g/L，血小板200×10?/L。

血β-hCG：10U/L（正常参考值＜5U/L）。

尿常规：未见明显异常。

凝血功能：正常。

肝肾功能：正常。

盆腔超声检查：子宫大小正常，肌层回声均匀，内膜厚约0.8cm。左侧附件区可见一混合性包块，大小约4.2cm×3.5cm，边界不清，形态不规则，内部可见液性暗区及稍高回声，周边可见血流信号。右侧附件区未见明显异常。盆腔内可见少量游离液性暗区，深约1.2cm。

初步诊断

1.左侧附件区包块性质待查

-卵巢囊肿蒂扭转？

-附件炎性包块？

-卵巢肿瘤？

2.盆腔积液

病例讨论

住院医师汇报病例

患者为36岁已婚女性，因下腹痛伴阴道不规则流血15天入院。目前主要表现为下腹部隐痛伴阴道少量流血，妇科检查发现左侧附件区包块及盆腔积液。辅助检查血β-hCG基本正常可排除妊娠相关疾病。目前考虑左侧附件区包块性质不明，可能为卵巢囊肿蒂扭转、附件炎性包块或卵巢肿瘤等。

主治医师分析

1.关于卵巢囊肿蒂扭转

卵巢囊肿蒂扭转是妇科常见的急腹症之一。患者通常有突发的一侧下腹部剧痛，常伴有恶心、呕吐等症状。该患者下腹痛为逐渐加重，并非突发剧痛，且目前未出现典型的恶心、呕吐等伴随症状，单纯从症状上不太支持卵巢囊肿蒂扭转。但卵巢囊肿蒂扭转的疼痛程度和表现也可能存在个体差异，部分患者可能疼痛不典型。盆腔超声提示左侧附件区混合性包块，若包块为囊肿且发生蒂扭转，超声可能会显示包块内部血流信号异常等表现，但目前超声描述未明确提示典型的蒂扭转特征。不过，仍不能完全排除卵巢囊肿蒂扭转的可能，需要进一步观察病情变化。

2.关于附件炎性包块

患者有下腹痛伴阴道不规则流血，妇科检查双侧附件区增厚、压痛，左侧附件区可触及包块，这些表现符合附件炎的特点。附件炎多由病原体感染引起，炎症长期刺激可形成炎性包块。患者近期可能存在生殖道感染的诱因，如性生活不洁等。盆腔超声显示左侧附件区混合性包块，边界不清，形态不规则，也符合炎性包块的超声表现。盆腔内少量游离液性暗区可能是炎症渗出所致。血白细胞及中性粒细胞轻度升高也支持炎症的存在。综合考虑，附件炎性包块的可能性较大。

3.关于卵巢肿瘤

卵巢肿瘤种类繁多，可分为良性、恶性及交界性。该患者左侧附件区包块，目前不能排除卵巢肿瘤的可能。卵巢良性肿瘤一般生长缓慢，早期多无明显症状，当肿瘤增大到一定程度可出现腹部包块、腹痛等症状。恶性肿瘤则生长迅速，可伴有消瘦、乏力等全身症状。目前患者一般情况尚可，无明显的全身恶病质表现，但不能仅凭现有症状排除卵巢恶性肿瘤。需要进一步完善相关检查，如肿瘤标志物检查等，以协助判断肿瘤的性质。

目前建议进一步完善肿瘤标志物检查，如CA125、CA19-9、AFP、CEA等，同时给予抗感染治疗，观察患者腹痛及包块变化情况。

副主任医师补充意见

1.鉴别诊断的要点

除了上述几种常见情况外，还需要与宫外孕进行鉴别。虽然患者血β-hCG基本正常，但仍有极少数宫外孕患者血β-hCG水平较低，可能出现假阴性结果。不过患者无明显的停经史，宫外孕的可能性相对较小，但仍需密切观察病情。另外，还需与肠道疾病相鉴别，如阑尾炎等。虽然患者无典型的转移性右下腹痛等阑尾炎表现，但肠道疾病也可能引起下腹部疼痛，需要进一步询问患者的排便情况等，必要时进行相关的肠道检查