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甲状腺手术并发症的防治

前言

甲状腺手术是治疗甲状腺疾病的重要手段，全球每年约有500万例甲状腺手术。2025年中国甲状腺疾病诊疗指南数据显示，我国每年约有100万例甲状腺手术，其中约10%-15%的患者会出现手术并发症。喉返神经损伤和甲状旁腺损伤是甲状腺手术最常见的严重并发症，发生率分别为0.5%-3%和1%-5%。规范的手术操作、精细的术中解剖及术后密切监测是预防和治疗并发症的关键。本文将系统阐述甲状腺手术并发症（喉返神经损伤、甲状旁腺损伤）的防治策略，为临床外科治疗提供循证依据。

喉返神经损伤的防治

喉返神经解剖特点

喉返神经是迷走神经的分支，左右两侧走行路径不同：

?左侧喉返神经：在主动脉弓前方由迷走神经分出，绕主动脉弓下方上行，走行于气管食管沟内。

?右侧喉返神经：在右锁骨下动脉前方由迷走神经分出，绕右锁骨下动脉下方上行，走行于气管食管沟外侧。

?喉返神经入喉部位：通常在甲状腺下极水平入喉，分为前支和后支，分别支配声带的内收和外展运动。

喉返神经损伤危险因素

喉返神经损伤的危险因素包括：

?手术因素：

–手术经验不足，对喉返神经解剖不熟悉。

–手术操作粗暴，过度牵拉或钳夹喉返神经。

–肿瘤侵犯喉返神经，分离时导致神经损伤。

–颈部淋巴结转移，清扫时损伤喉返神经。

?患者因素：

–甲状腺肿大明显，解剖结构紊乱。

–既往颈部手术史，局部粘连严重。

–合并桥本甲状腺炎等甲状腺疾病，组织脆性增加。

喉返神经损伤预防策略

喉返神经损伤的预防策略包括：

?术前评估：

–喉镜检查：评估声带功能，排除术前喉返神经受压。

–颈部CT/MRI：评估肿瘤与喉返神经关系，制定详细手术方案。

?术中操作：

–精细解剖：熟悉喉返神经解剖特点，采用精细化手术操作，避免过度牵拉或钳夹喉返神经。

–神经监测：术中使用神经监测仪实时监测喉返神经功能，及时发现神经损伤。

–保留神经：对于肿瘤未侵犯喉返神经的患者，应尽量保留喉返神经；对于肿瘤侵犯喉返神经的患者，应在彻底切除肿瘤的前提下，尽量保留神经功能。

–避免电刀损伤：使用电刀时应远离喉返神经，避免热损伤。

?术后监测：

–术后24小时内密切观察患者声音变化，及时发现喉返神经损伤。

–对于出现声音嘶哑的患者，应进行喉镜检查，评估声带功能。

喉返神经损伤治疗策略

喉返神经损伤的治疗策略包括：

?单侧喉返神经损伤：

–保守治疗：多数单侧喉返神经损伤可在3-6个月内自行恢复，可给予营养神经药物（如甲钴胺、维生素B12）治疗，促进神经修复。

–声带注射：对于保守治疗无效的患者，可在声带内注射胶原蛋白或脂肪，改善声带闭合功能，缓解声音嘶哑症状。

–手术治疗：对于保守治疗6个月以上仍无恢复迹象的患者，可考虑行声带内收术或神经修复术。

?双侧喉返神经损伤：

–紧急处理：双侧喉返神经损伤可导致严重呼吸困难，甚至窒息，需紧急行气管切开术，解除气道梗阻。

–手术治疗：待患者病情稳定后，可考虑行声带外展术或神经修复术，恢复声带运动功能。

甲状旁腺损伤的防治

甲状旁腺解剖特点

甲状旁腺通常有4枚，位于甲状腺背面，分为上下两对：

?上甲状旁腺：位置相对固定，通常位于甲状腺背面中上1/3交界处，靠近喉返神经入喉部位。

?下甲状旁腺：位置变异较大，通常位于甲状腺背面下1/3交界处，靠近甲状腺下动脉。

?甲状旁腺血供：主要来自甲状腺下动脉，部分甲状旁腺血供来自甲状腺上动脉或甲状腺最下动脉。

甲状旁腺损伤危险因素

甲状旁腺损伤的危险因素包括：

?手术因素：

–手术经验不足，对甲状旁腺解剖不熟悉。

–手术操作粗暴，过度牵拉或钳夹甲状旁腺。

–甲状腺全切术时，误切甲状旁腺。

–颈部淋巴结清扫时，损伤甲状旁腺血供。

?患者因素：

–甲状腺肿大明显，解剖结构紊乱。

–既往颈部手术史，局部粘连严重。

–合并桥本甲状腺炎等甲状腺疾病，组织脆性增加。

甲状旁腺损伤预防策略

甲状旁腺损伤的预防策略包括：

?术前评估：

–甲状旁腺超声：评估甲状旁腺位置、大小及数目，制定详细手术方案。

–甲状旁腺功能检查：测定血清甲状旁腺激素（PTH）及血钙水平，评估甲状旁腺功能。

?术中操作：

–精细解剖：熟悉甲状旁腺解剖特点，采用精细化手术操作，避免误切甲状旁腺。

–保留血供：分离甲状旁腺时，应尽量保留其血供，避免过度牵拉或钳夹甲状旁腺血管。

–甲状旁腺自体移植：对于无法保留血供的甲状旁腺，应将其切成1mm×1mm×1mm的小块，移植至胸锁乳突肌内，保留甲状旁腺功能。

–避免电刀损伤：使用电刀时应远离甲状旁腺，避免热损伤。

?术后监测：

–术后24小时内密切监测血钙水平，及时发现低钙血症。

–对于出现手足抽搐等低钙血症症状的患者，应及时给予钙剂及维生素D治疗。

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