地震灾区症状监测及传染病报告表.pdfVIP

表1地震灾区传染病（症状）登记表(登记用表)

县乡灾民安置点(或村、街道)2008年月日

如果您在诊疗或巡诊过程中发现有新发生的下列症状的病人，请填写下表，并按日汇

总报告当地疾病预防控制中心。如发现疑似鼠疫、霍乱、炭疽，疑似传染病相关死亡，或

传染病暴发，请立即以手机文字短信通讯方式进行报告。

症状编号：1.发热伴呼吸道症状2.发热伴出疹3.腹泻（水样便）4.腹泻（血便）5.

急性黄疸6.脑炎或脑膜炎7.其他发热性疾病8.食物中毒

如能够做出某种传染病的临床诊断，请在临床诊断栏写明病名

序号姓名年龄症状（填写编号）临床诊断

注：该表供灾区野战医院、灾民安置点或受灾村（街道）医疗站（队/点）、巡回医疗队和尚

未恢复网络直报的医疗机构登记上报疑似传染病使用，如确诊法定或按法定管理的传染病，

请按表3“地震灾区传染病简易报告卡（登记用表）”填报。

表2地震灾区传染病（症状）监测按日汇总报表(录入上报)

县乡灾民安置点(村)2008年月日

编号症状名称人数其中小于5岁儿童数

1发热伴呼吸道症状症状

2发热伴出疹

3腹泻（水样便）

4腹泻（血便）

5急性黄疸

6脑炎或脑膜炎

7其他发热性疾病

8食物中毒

注：该表供灾区野战医院、灾民安置点医疗站（队/点）、巡回医疗队和尚未恢复网络直报

的医疗机构每日汇总和上报疑似传染病疫情时使用。

表3地震灾区传染病简易报告卡（登记用表）

报告单位编号：

患者姓名*：（患儿家长姓名：）

性别*：1男2女

出生日期*：年月日

病人属于*：1本县区2本市其他县区3本省其它地市4外省5港澳台6外籍

现住址（详填）*：省市县（区）乡（镇、街道）灾民安置点(村)

患者职业*：

1幼托儿童、2散居儿童、3学生（大中小学）、4教师、5保育员及保姆、6餐饮食品业、7商业服务、8医务人员、

9工人、10民工、11农民、12牧民、13渔（船）民、14干部职员、15离退人员、16家务及待业、17其他（）、18不详

病例分类*：1疑似病例、2临床诊断病例、3实验室确诊病例、4病原携带者

发病日期*：年月日

诊断日期*：年月日

死亡日期：年月日

疾病编码*：

0100鼠疫、0200霍乱、2700传染性非典型肺炎、0600艾滋病、病毒性肝炎（0301甲型、0302乙型、0305未分型）、

0900脊髓灰质炎、9900人感染高致病性禽流感、1000麻疹、1500流行性出血热、1600狂犬病、2100流行性乙型脑炎、

2400登革热、1903炭疽、痢疾（0401细菌性、0402阿米巴性）、肺结核（2601涂阳、2602仅培阳、2603菌阴、

2604未痰检）、伤寒（0501伤寒、0502副伤寒）、1300流行性脑脊髓膜炎、1100百日咳、1200白喉、2500新生儿

破伤风、1400猩红热、1800布鲁氏菌病、0700淋病、梅毒（0801Ⅰ期、0802Ⅱ期、0803Ⅲ期、0804胎传、0805隐

性）、疟疾2303、3500流行性感冒、3600流行性腮腺炎、3700风疹、3800急性出血性结膜炎、3900除霍乱、细菌性

和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。9814手足口病、9891不明原因肺炎。

报告单位：联系电话：报告医生：

填卡日期*：年月日

备注：

注：报告卡带“*”部份为必填项目。