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2025年恶性黑色素瘤内科治疗临床路径

一、适用对象

第一诊断为恶性黑色素瘤（ICD-10：C43.9），符合内科治疗指征的患者。

二、诊断依据

依据《中国临床肿瘤学会（CSCO）黑色素瘤诊疗指南》《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》等国内外相关诊疗规范。

1.临床表现

皮肤黑色素瘤：原有色素痣的大小、形状、颜色或质地发生改变，如痣迅速增大、颜色不均匀加深、边缘不规则、表面破溃、出血等；也可表现为新出现的黑色或棕色结节。

黏膜黑色素瘤：常见于鼻腔、口腔、消化道、泌尿生殖道等黏膜部位，可出现局部肿物、溃疡、出血、疼痛等症状，随病情进展可出现相应部位的功能障碍。

肢端黑色素瘤：多发生于手掌、足底、指（趾）甲下等部位，表现为黑斑、结节、溃疡等。

2.影像学检查

超声检查：可用于评估浅表淋巴结及肝脏、脾脏等腹部脏器有无转移。

CT检查：胸部CT有助于发现肺部转移灶；腹部及盆腔CT可了解腹部脏器及腹膜后淋巴结情况；头颈部CT可用于评估头颈部淋巴结及颅内有无转移。

MRI检查：对软组织及中枢神经系统的病变显示优于CT，常用于评估脑、脊髓等部位有无转移。

PET-CT检查：有助于发现全身隐匿性转移灶，对判断肿瘤分期有重要价值。

3.病理检查

切除活检：对于较小的、可以完整切除的病灶，应行切除活检，切除范围应包括病灶周围0.5-1cm的正常组织，深度应达皮下脂肪层。

切开活检：对于较大的病灶，无法完整切除时，可采用切开活检，获取足够的组织进行病理诊断。

细针穿刺活检：主要用于评估淋巴结或远处转移灶，操作简便，但获取的组织较少，可能影响诊断准确性。病理诊断应明确肿瘤的组织学类型、分级、有无溃疡等。免疫组化检查有助于鉴别诊断，常用指标包括S-100、HMB-45、Melan-A等。

三、治疗方案的选择

根据患者的临床分期、身体状况、基因检测结果等综合因素制定个体化治疗方案。

1.晚期不可切除或转移性黑色素瘤

免疫治疗

抗PD-1单抗：如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等。帕博利珠单抗推荐剂量为2mg/kg，静脉滴注，每3周一次；纳武利尤单抗推荐剂量为3mg/kg，静脉滴注，每2周一次。抗PD-1单抗单药治疗适用于多数晚期黑色素瘤患者，尤其是无法耐受联合治疗或有特定禁忌证的患者。

双免疫联合治疗：纳武利尤单抗联合伊匹木单抗。纳武利尤单抗1mg/kg联合伊匹木单抗3mg/kg，静脉滴注，每3周一次，共4个周期，随后纳武利尤单抗3mg/kg，静脉滴注，每2周一次。双免疫联合治疗疗效优于单药治疗，但不良反应发生率相对较高。

靶向治疗

BRAF抑制剂：对于BRAFV600突变阳性的患者，可选用维莫非尼、达拉非尼等。维莫非尼推荐剂量为960mg，口服，每日两次；达拉非尼推荐剂量为150mg，口服，每日两次。

MEK抑制剂：常与BRAF抑制剂联合使用，如曲美替尼。曲美替尼推荐剂量为2mg，口服，每日一次。达拉非尼联合曲美替尼可提高疗效，延缓耐药的发生。

化疗：对于不适合免疫治疗和靶向治疗的患者，可考虑化疗。常用药物有达卡巴嗪、替莫唑胺等。达卡巴嗪推荐剂量为250mg/m2，静脉滴注，每日一次，连用5天，每3-4周重复；替莫唑胺推荐剂量为200mg/m2，口服，每日一次，连用5天，每4周重复。

2.辅助治疗

免疫辅助治疗：对于ⅡB-Ⅳ期黑色素瘤患者，术后可采用帕博利珠单抗或纳武利尤单抗进行辅助治疗。帕博利珠单抗2mg/kg，静脉滴注，每3周一次，持续治疗1年；纳武利尤单抗3mg/kg，静脉滴注，每2周一次，持续治疗1年。

靶向辅助治疗：对于BRAFV600突变阳性的Ⅲ期黑色素瘤患者，术后可使用达拉非尼联合曲美替尼进行辅助治疗。达拉非尼150mg，口服，每日两次；曲美替尼2mg，口服，每日一次，持续治疗1年。

四、标准住院日

根据治疗方案不同，住院日一般为5-14天。免疫治疗和靶向治疗患者住院时间相对较短，化疗患者因可能出现较明显的不良反应，住院时间可能稍长。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：C43.9恶性黑色素瘤疾病编码。

2.符合内科治疗指征，无严重的内科基础疾病，能耐受相应的治疗。

3.患者或其家属签署治疗知情同意书。

六、住院期间检查项目

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、大便常规+潜血；肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物（如S100、LDH等）；血型、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

影像学检查：治疗前需完善全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT及头颈部MRI（或CT）检查，以明确肿瘤分期。治疗过程中根据病情需要定期复查胸部CT、腹部超声等，评估治疗效果。

病理检查：治疗前需有明确的病理诊断，必要时重复活检获取组织进行基因检测。

基因检测：检测