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麻痹性肠梗阻护理个案

一、患者基本信息

姓名：王某

性别：男

年龄：68岁

住院号：20250415008

入院时间：2025年4月15日

主诉：腹胀、腹痛伴停止排气排便3天

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史8年，胰岛素控制血糖；1年前因“急性阑尾炎”行腹腔镜下阑尾切除术。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

二、病情概述

（一）现病史

患者3天前无明显诱因出现全腹胀痛，呈持续性胀痛，无放射性，伴恶心、呕吐胃内容物2次，量约300ml，呕吐后腹痛无明显缓解。同时出现停止排气排便，无发热、腹泻、便血等症状。自行服用“多潘立酮片”后症状无改善，遂来我院急诊就诊。

（二）入院查体

生命体征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

腹部查体：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱（1次/分）。

其他：神志清楚，精神萎靡，皮肤弹性可，双下肢无水肿。

（三）辅助检查

实验室检查：血常规示WBC10.2×10?/L，N78%，Hb135g/L，PLT210×10?/L；血生化示K?3.2mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L，血糖7.8mmol/L，淀粉酶120U/L。

影像学检查：腹部立位平片示“全腹肠管扩张，可见多个液气平面，符合肠梗阻表现”；腹部CT示“肠管普遍扩张，肠壁增厚，未见明显占位性病变”。

（四）诊断与治疗方案

诊断：麻痹性肠梗阻；低钾血症；高血压病2级（很高危）；2型糖尿病。

治疗方案：

禁食水，持续胃肠减压。

静脉补液：补充生理盐水、葡萄糖注射液，纠正水电解质紊乱（重点补钾）。

药物治疗：抑酸（奥美拉唑）、抗感染（头孢曲松）、促进胃肠动力（莫沙必利）、营养支持（复方氨基酸、脂肪乳）。

对症处理：止痛（间苯三酚）、监测血糖（胰岛素泵控制）。

三、护理评估

（一）生理功能评估

消化系统：腹胀明显，腹痛评分（NRS）4分，肠鸣音减弱，呕吐胃内容物，停止排气排便。

水电解质：低钾血症（K?3.2mmol/L），存在脱水风险（皮肤弹性稍差）。

营养状况：BMI22.5kg/m2，血清白蛋白38g/L，近期进食差，需营养支持。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、担心预后出现焦虑情绪，家属对疾病认知不足，存在护理知识需求。

（三）风险评估

压疮风险：Braden评分18分（中度风险），因卧床时间长、腹胀导致翻身困难。

跌倒风险：Morse评分45分（中度风险），因头晕、乏力、体位性低血压风险。

深静脉血栓风险：Caprini评分6分（高危），因卧床、高龄、糖尿病史。

四、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

疼痛：与肠管扩张、胃肠蠕动减弱有关。

腹胀：与肠麻痹、胃肠减压效果不佳有关。

体液不足：与呕吐、禁食水、胃肠减压有关。

电解质紊乱：低钾血症，与摄入不足、呕吐丢失有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

有皮肤完整性受损的风险：与卧床、翻身困难有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关护理知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

疼痛监测：每4小时评估腹痛部位、性质、程度（NRS评分），记录疼痛变化。

体位护理：协助患者取半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。

药物干预：遵医嘱使用间苯三酚（非阿片类解痉药），观察用药后反应，避免使用吗啡类药物（可能加重肠麻痹）。

非药物干预：指导患者进行深呼吸、听轻音乐等放松训练，转移注意力。

（二）腹胀护理

胃肠减压护理：

妥善固定胃管，保持通畅，每2小时用生理盐水10-20ml冲洗胃管，观察引流液颜色、性质、量（记录24小时总量）。

告知患者及家属胃肠减压的目的，避免自行拔管。

腹部护理：

遵医嘱给予腹部热敷（温度40-50℃），每次20分钟，每日2次，促进胃肠蠕动。

病情允许时，协助患者床上翻身、活动四肢，促进排气。

饮食管理：严格禁食水，待肠鸣音恢复、肛门排气后逐渐过渡饮食（从流质→半流质→软食）。

（三）体液与电解质管理

补液护理：

建立两条静脉通路，遵医嘱快速补液（生理盐水500ml/小时），监测中心静脉压（CVP），维持在5-12cmH?O。

记录24小时出入量，包括呕吐量、胃肠减压量、尿量、输液量等。

补钾护理：

遵医嘱静脉补钾（浓度≤0.3%，速度≤20mmol/h），每日补钾量根据血钾水平调整（目标血钾4.0-4.5mmol/L）。

补钾过程中监测心电图（避免高钾血症导致心律失常），每日复查血钾。

脱水症状观察：观察皮肤弹性、黏膜湿润度、尿量（目标尿量≥30ml/h），评估脱水纠正情况。

（四）心理护理

沟通支持：每日与患者及家属沟通，解释病情进展、治疗方案及护理措施，缓解焦虑情绪。