下肢动脉硬化闭塞症的旁路移植术操作要点.docxVIP

91.下肢动脉硬化闭塞症的旁路移植术操作要点

前言

下肢动脉硬化闭塞症是一种常见的周围血管疾病，严重影响患者的生活质量，甚至可能导致截肢。旁路移植术是治疗下肢动脉硬化闭塞症的重要方法之一，通过建立新的血管通路，恢复下肢的血液供应，从而改善患者的症状。本文将系统阐述下肢动脉硬化闭塞症旁路移植术的适应证、禁忌证、术前准备、操作要点、术后管理及并发症处理，为临床诊疗提供循证依据。

旁路移植术的适应证与禁忌证

适应证

间歇性跛行：患者行走一段距离后出现下肢疼痛、酸胀、乏力等症状，被迫停止行走，休息一段时间后症状可缓解，再次行走后症状可再次出现。经保守治疗无效，且间歇性跛行距离影响患者的日常生活和工作。

静息痛：患者休息时也可出现下肢疼痛，夜间疼痛可加重，严重影响睡眠。

下肢溃疡、坏疽：下肢出现溃疡、坏疽等严重并发症，经保守治疗无效。

血管造影显示下肢动脉狭窄或闭塞：如股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉等狭窄或闭塞，且远端流出道通畅。

禁忌证

严重心脑血管疾病：如心力衰竭、心肌梗死、脑梗死等，患者无法耐受手术。

严重肝肾功能不全：如肝硬化、肾功能衰竭等，患者无法耐受手术。

严重感染：如败血症、感染性心内膜炎等，手术可能导致感染扩散。

下肢远端流出道差：如胫前动脉、胫后动脉等远端流出道狭窄或闭塞，无法建立有效的旁路移植。

患者拒绝手术：患者及家属拒绝接受旁路移植术。

术前准备

患者评估

病史采集：详细询问患者的病史，包括下肢动脉硬化闭塞症的发病时间、症状特点、治疗经过等，以及患者的既往病史、过敏史、手术史等。

体格检查：全面检查患者的身体状况，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及全身皮肤、黏膜、淋巴结等部位的情况。重点检查下肢的皮肤温度、皮肤颜色、毛发分布、趾甲情况、动脉搏动等。

实验室检查：包括血常规、凝血功能、血糖、血脂、肝肾功能等检查，以了解患者的全身状况和危险因素。

影像学检查

超声检查：可显示下肢动脉的内径、管壁厚度、斑块情况、血流速度等，有助于判断动脉狭窄或闭塞的程度和部位。

CT血管造影（CTA）：可清晰显示下肢动脉的解剖结构和病变情况，对于判断动脉狭窄或闭塞的程度和部位具有重要价值。CTA还可用于评估远端流出道的情况。

磁共振血管造影（MRA）：对软组织的分辨力较高，可更准确地评估下肢动脉的病变情况，尤其是对动脉狭窄或闭塞的程度和部位的判断。MRA还可用于评估远端流出道的情况。

数字减影血管造影（DSA）：是诊断下肢动脉硬化闭塞症的金标准。DSA可清晰显示下肢动脉的解剖结构和病变情况，对于判断动脉狭窄或闭塞的程度和部位具有重要价值。DSA还可用于评估远端流出道的情况，为旁路移植术的操作提供依据。

术前准备

改善全身状况：对于合并高血压、糖尿病、高血脂等疾病的患者，应积极控制血压、血糖、血脂等指标，以改善患者的全身状况，提高手术耐受性。

戒烟：吸烟是下肢动脉硬化闭塞症的重要危险因素之一，术前应指导患者戒烟，以减少手术风险。

术前用药：术前给予患者抗血小板药物、抗凝药物等治疗，以预防血栓形成。常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等；常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素等。

肠道准备：对于需要进行腹部手术的患者，术前应进行肠道准备，如口服泻药、清洁灌肠等，以减少肠道内的细菌数量，降低手术感染的风险。

皮肤准备：术前应清洁手术部位的皮肤，去除毛发，以减少手术感染的风险。

旁路移植术的操作要点

手术入路选择

股动脉-腘动脉旁路移植术：适用于股动脉、腘动脉狭窄或闭塞的患者。手术入路可选择腹股沟切口和腘窝切口，分别暴露股动脉和腘动脉。

股动脉-胫前动脉旁路移植术：适用于股动脉、胫前动脉狭窄或闭塞的患者。手术入路可选择腹股沟切口和小腿前外侧切口，分别暴露股动脉和胫前动脉。

股动脉-胫后动脉旁路移植术：适用于股动脉、胫后动脉狭窄或闭塞的患者。手术入路可选择腹股沟切口和小腿后内侧切口，分别暴露股动脉和胫后动脉。

髂动脉-股动脉旁路移植术：适用于髂动脉、股动脉狭窄或闭塞的患者。手术入路可选择腹部切口和腹股沟切口，分别暴露髂动脉和股动脉。

血管吻合技术

端-端吻合：将移植血管的一端与病变血管的近端进行吻合，另一端与病变血管的远端进行吻合。端-端吻合适用于病变血管两端距离较近的情况。

端-侧吻合：将移植血管的一端与病变血管的近端进行吻合，另一端与病变血管的远端进行侧方吻合。端-侧吻合适用于病变血管两端距离较远的情况。

侧-侧吻合：将移植血管的两端分别与病变血管的近端和远端进行侧方吻合。侧-侧吻合适用于病变血管两端距离较远，且需要保留病变血管的情况。

移植血管选择

自体大隐静脉：是旁路移植术最常用的移植血管材料，具有良好的生物相容性和抗血栓形成能力。自体大隐静脉的优点是取材方便、手术操作简单、并发症少。但自体大隐静脉的长度有限，对于长段血管