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支气管炎门诊病例书写范文

患者张××，男，45岁，已婚，汉族，职业：厨师，住址：××市××区××路××号，于2023年10月15日14:30步行就诊。

一、主诉

咳嗽、咳痰伴胸闷1周，加重2天。

二、现病史

患者1周前（10月8日）因夜间受凉后出现咳嗽，初为阵发性干咳，无明显昼夜差异，未予重视。2日后（10月10日）咳嗽频率增加，每日发作10-15次，每次持续3-5声，伴少量白色黏痰，不易咳出，无痰中带血。自行服用“复方甘草片”（每次3片，每日3次）3日，症状无缓解。近2日（10月13日起）咳嗽进一步加重，呈连续性，每日发作20次以上，以晨起及夜间平卧时明显（夜间因咳嗽觉醒2-3次），痰量增多至每日约30ml，转为黄色脓痰，易咳出，同时出现胸骨后闷胀感，活动后（如爬2层楼梯）加重，休息5分钟可缓解，无胸痛、气促及呼吸困难。今日为进一步诊治来院。病程中无发热、寒战，无鼻塞、流涕，无咽痛、声音嘶哑，无反酸、烧心，无盗汗、体重下降。饮食较前稍减（每日进食量约平时80%），睡眠受咳嗽影响（每日睡眠约5小时），二便正常。

三、既往史

3年前曾因“急性支气管炎”于社区医院治疗（具体用药不详），1周后缓解。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肺结核、哮喘、慢性阻塞性肺疾病病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随社会常规。

四、个人史

生于本地，久居