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护理查房记录范文

一、患者基本信息

患者姓名：李XX，性别：男，年龄：68岁，职业：退休工人。因“反复胸闷、胸痛5年，加重1周”于[具体入院日期]收入我科。患者5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，呈压榨性，位于心前区，每次持续约3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未系统诊治。1周前上述症状加重，发作频繁，每日发作3-4次，为进一步治疗入院。

二、护理评估

1.一般情况

-生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。

-身高170cm，体重80kg，BMI27.7kg/m2，体型偏胖。

-神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。

2.专科情况

-心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界无扩大。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

-双下肢无水肿。

3.实验室及辅助检查

-心电图：窦性心律，ST-T段改变，提示心肌缺血。

-心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I轻度升高。

-血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

-血糖：空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白7.0%。

-心脏超声：左室舒张功能减退。

三、护理诊断

1.疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关

-依据：患者有反复胸闷、胸痛症状，心电图提示心肌缺血，心肌酶谱轻度升高。

2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

-依据：患者因胸痛发作频繁，活动后症状加重，导致活动耐力下降。

3.潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭

-依据：患者有冠心病病史，目前胸痛症状加重，心肌酶谱异常，存在发生急性心肌梗死等并发症的风险。

4.知识缺乏：缺乏冠心病防治及自我保健知识

-依据：患者对冠心病的病因、治疗、预防等知识了解不足，未系统诊治。

5.焦虑与疾病反复发作、担心预后有关

-依据：患者因胸痛症状反复出现，对疾病的治疗效果和预后感到担忧，表现出焦虑情绪。

四、护理目标

1.患者胸痛症状减轻或消失。

2.患者活动耐力逐渐增加，能进行适当的日常活动。

3.及时发现并处理潜在并发症，避免严重并发症的发生。

4.患者能够掌握冠心病的防治及自我保健知识。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

五、护理措施

1.疼痛护理

-休息与体位：发作时立即让患者停止活动，卧床休息，协助患者采取舒适的体位，如半卧位或坐位，以减少心肌耗氧量。

-吸氧：给予持续低流量吸氧，2-3L/min，以增加心肌氧供，缓解疼痛。

-病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，定时监测生命体征，尤其是心率、血压的变化。若胸痛持续不缓解或加重，及时通知医生。

-用药护理：遵医嘱给予硝酸甘油等药物缓解疼痛，观察药物的疗效及不良反应。硝酸甘油应舌下含服，用药后需平卧片刻，以防低血压。同时观察患者有无头痛、面色潮红、心悸等不良反应。

2.活动耐力护理

-制定活动计划：根据患者的病情和身体状况，与医生共同制定个性化的活动计划。活动量应循序渐进，从床上活动开始，如翻身、四肢活动等，逐渐过渡到床边站立、行走，再到室内外活动。

-活动指导：在患者活动过程中，密切观察患者的反应，如有无胸痛、呼吸困难、头晕等不适症状。若出现上述症状，应立即停止活动，让患者休息，并给予相应的处理。同时，指导患者掌握活动的强度和时间，避免过度劳累。

-心理支持：鼓励患者树立信心，克服害怕活动的心理。向患者解释适当活动对疾病康复的重要性，消除患者的顾虑。

3.潜在并发症护理

-急性心肌梗死的护理

-密切观察病情：持续心电监护，观察心电图的动态变化，注意有无ST段抬高、T波倒置等心肌梗死的特征性改变。同时密切观察患者的胸痛症状，若胸痛剧烈、持续时间长，含服硝酸甘油无效，应高度怀疑急性心肌梗死的发生。

-准备急救物品：在患者床旁备好除颤仪、心电图机、急救药品等，以便在发生急性心肌梗死时能够及时进行抢救。

-配合治疗：一旦确诊为急性心肌梗死，应立即配合医生进行溶栓、介入等治疗，同时做好相关的护理工作。

-心律失常的护理