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超声病例讨论范文

一、病历介绍

患者，女性，58岁，因“反复右上腹疼痛1年，再发加重3天”入院。患者于1年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈间歇性胀痛，可放射至右肩部，无恶心、呕吐，无发热、黄疸等不适，未予重视及治疗。3天前，上述症状再发且加重，疼痛呈持续性绞痛，难以忍受，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，遂至我院就诊。

既往史：有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：父母已故，死因不详，否认家族遗传病史。

体格检查：体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，急性痛苦面容。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平坦，右上腹压痛明显，可触及包块，边界不清，墨菲征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

实验室检查：血常规示白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；肝功能示谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶65U/L，总胆红素25μmol/L，直接胆红素12μmol/L；淀粉酶正常。

初步诊断：1.胆囊炎；2.胆囊结石待排；3.高血压病。

二、超声检查情况

（一）超声检查过程

患者取仰卧位及左侧卧位，采用彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5-5.0MHz，对右上腹进行多切面、多角度扫查。重点观察肝脏、胆囊、胆管、胰腺等脏器的形态、大小、实质回声及血管情况。

（二）超声检查结果

1.胆囊情况

胆囊大小约9.0cm×4.0cm，囊壁增厚，最厚处约0.5cm，毛糙，呈“双边征”。胆囊腔内可见多个强回声光团，后方伴声影，可随体位改变而移动，最大者直径约1.5cm。胆囊颈部可见一大小约1.0cm×0.8cm的强回声光团，后方伴声影，固定不动，胆囊内胆汁透声差，可见点状及絮状回声。

2.胆管情况

肝内胆管未见明显扩张，肝外胆管上段内径约0.6cm，显示清晰，未见结石及占位性病变，中段及下段因肠气干扰显示不清。

3.肝脏情况

肝脏大小、形态正常，实质回声均匀，肝内血管纹理清晰，门静脉主干内径约1.0cm，血流信号充盈良好，频谱形态正常。

4.胰腺情况

胰腺大小、形态正常，实质回声均匀，主胰管未见扩张。

超声诊断：1.胆囊炎伴胆囊结石（多发），胆囊颈部结石嵌顿；2.肝内外胆管未见明显扩张（肝外胆管中段及下段显示不清）。

三、病例讨论

（一）诊断分析

1.胆囊炎伴胆囊结石诊断依据

患者有反复右上腹疼痛病史，此次疼痛加重，伴有恶心、呕吐等症状，体格检查右上腹压痛明显，墨菲征阳性，超声检查显示胆囊增大，囊壁增厚、毛糙，呈“双边征”，胆囊腔内可见多个强回声光团，后方伴声影，可随体位改变而移动，符合胆囊炎伴胆囊结石的典型表现。胆囊颈部结石嵌顿可解释患者此次疼痛突然加重且呈持续性绞痛的原因。

2.鉴别诊断

-胆管炎：患者虽有右上腹疼痛，但肝内胆管未见明显扩张，肝外胆管上段未见结石及占位性病变，肝功能仅轻度异常，总胆红素及直接胆红素升高不明显，故胆管炎的可能性较小。但由于肝外胆管中段及下段显示不清，不能完全排除胆管结石合并胆管炎的可能。

-胰腺炎：患者淀粉酶正常，胰腺超声检查未见明显异常，可基本排除胰腺炎的诊断。

-消化性溃疡穿孔：患者无突发剧烈腹痛迅速蔓延至全腹的表现，腹部无明显的板状腹等体征，故消化性溃疡穿孔的可能性不大。

（二）治疗方案讨论

1.保守治疗

对于症状较轻、无明显并发症的胆囊炎患者，可先采取保守治疗。保守治疗措施包括禁食、胃肠减压、抗感染、解痉止痛、补液等。该患者目前有发热、白细胞升高等感染表现，但胆囊颈部结石嵌顿，保守治疗可能效果不佳，且容易导致胆囊化脓、穿孔等严重并发症。因此，单纯保守治疗不作为首选方案。

2.手术治疗

-胆囊切除术：是治疗胆囊炎伴胆囊结石的主要方法。目前常用的手术方式有开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快等优点，已成为胆囊切除的首选术式。该患者诊断明确，有胆囊切除术的指征，但由于患者有高血压病史，手术前需要评估患者的心、肺、肝、肾等重要脏器功能，控制血压在合适水平，以降低手术风险。

-胆囊造瘘术：适用于病情危急、不能耐受胆囊切除术的患者。该患者目前生命体征相对平稳，无明显手术禁忌证，故一般不考虑胆囊造瘘术。

（三）超声检查的局限性及进一步检查建议

1.超声检查的局限性

超声检查虽然对胆囊结石、胆囊炎的诊断具有重要价值，但也存在一定的局限性。如该患者肝外胆管中段及下段因肠气干扰显示不清，可能遗漏胆管内的结石或占位性病变。此外，对于一些微小结石