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2025年医保基金违法违规问题专项整治工作方案

为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，持续保持打击医保基金违法违规行为的高压态势，切实维护医保基金安全，根据国家和省有关要求，结合实际，制定。

工作目标

通过开展专项整治，全面排查医保基金使用管理中的违法违规问题，严厉打击各类欺诈骗保行为，进一步规范定点医药机构服务行为和参保人员就医行为，完善医保基金监管长效机制，切实提高医保基金使用效率，确保医保基金安全平稳运行。

整治范围

1.定点医疗机构：包括各级各类公立和民营医疗机构，重点是二级及以上医疗机构、基层医疗卫生机构、血液透析中心、康复理疗机构等。

2.定点零售药店：包括连锁药店和单体药店。

3.参保人员：重点筛查存在疑似欺诈骗保行为的参保人员。

整治重点

定点医疗机构方面

1.诱导住院、虚假住院：通过虚假宣传、承诺免费治疗、给予回扣等方式诱导参保人员住院；虚构患者信息办理住院手续，伪造医疗文书，骗取医保基金。

2.挂床住院：参保人员办理住院手续后，未在医院接受相应的诊疗服务，或在医院停留时间未达到规定标准，医疗机构仍按照住院费用进行结算。

3.分解住院：为增加医保结算次数，将参保人员一次连续住院治疗过程分解为多次住院，骗取医保基金。

4.串换项目：将医保支付范围内的项目串换为医保支付范围外的项目，或将低价项目串换为高价项目进行收费。

5.虚记、多记费用：虚构医疗服务项目或服务数量，多记药品、耗材、诊疗项目等费用。

6.不合理诊疗：包括过度检查、过度治疗、不合理用药等行为，如无指征检查、重复检查、超剂量用药、无适应症用药等。

7.伪造、变造医疗文书：篡改病历资料、检查检验报告等医疗文书，以达到骗取医保基金的目的。

8.违规收费：自立项目收费、分解收费、重复收费、超标准收费等。

定点零售药店方面

1.串换药品：将医保目录内药品串换为保健品、化妆品、生活用品等非医保目录商品。

2.盗刷医保卡：在参保人员未实际购买药品的情况下，使用其医保卡进行刷卡结算，套取医保基金。

3.虚开发票：开具与实际销售药品不符的发票，骗取医保基金。

4.为非定点零售药店代刷医保卡：允许其他药店或个人使用本药店的医保结算系统为参保人员刷卡结算。

5.违规摆放非药品：在营业场所摆放大量非药品商品，影响医保基金安全。

参保人员方面

1.冒名就医：使用他人医保卡就医，骗取医保基金。

2.伪造医疗费用票据：通过伪造、变造医疗费用票据，骗取医保报销。

3.倒卖医保药品：将本人或他人的医保药品倒卖获利。

4.恶意骗取医保待遇：通过虚构就医事实、提供虚假材料等方式，骗取医保门诊慢特病资格、生育津贴等医保待遇。

工作步骤

动员部署阶段（[具体时间段1]）

1.制定专项整治工作方案，明确整治目标、范围、重点和工作步骤。

2.召开专项整治工作动员会议，对整治工作进行全面部署，提高定点医药机构和参保人员对医保基金监管工作重要性的认识。

3.利用多种媒体渠道广泛宣传医保基金监管政策和专项整治工作要求，营造良好的舆论氛围。

自查自纠阶段（[具体时间段2]）

1.定点医药机构对照整治重点内容，开展全面自查自纠工作，认真梳理存在的问题，建立问题台账，并制定整改措施，明确整改责任人及整改期限。

2.参保人员应自觉遵守医保法律法规，如有涉及违法违规行为，应主动向医保部门说明情况，并退回违规获取的医保基金。

3.医保部门加强对定点医药机构自查自纠工作的指导和督促，通过举办政策培训班、发放宣传资料等方式，帮助定点医药机构准确把握政策要求，确保自查自纠工作取得实效。

监督检查阶段（[具体时间段3]）

1.成立专项检查组，采取现场检查、大数据筛查、病历审核、调查取证等方式，对定点医药机构和参保人员进行全面检查。

2.现场检查：检查定点医药机构的医疗服务行为、医保结算数据、财务账目、药品和耗材管理等情况；检查参保人员的就医记录、费用报销情况等。

3.大数据筛查：利用医保信息系统，对医保报销数据进行分析比对，筛选出疑似违法违规线索，为现场检查提供精准靶向。

4.病历审核：抽取一定数量的住院病历和门诊病历，对医疗服务的合理性、合规性进行审核，重点检查病历书写质量、诊疗行为规范、费用结算等方面存在的问题。

5.调查取证：对发现的疑似违法违规问题，进行深入调查取证，收集相关证据材料，确保证据充分、事实清楚。

处理整改阶段（[具体时间段4]）

1.对检查中发现的违法违规问题，依法依规进行处理。对定点医疗机构，视情节轻重，采取约谈、责令整改、暂停医保服务协议、解除医保服务协议等措施；对定点零售药店，采取警告、责令整改、暂停医保刷卡结算、解除医保服务协议等措施；对参保人员，追回违规报销的医保基金，视情节轻重，