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医院住院病例书写与审核标准

在现代医疗体系中，住院病历不仅是对患者诊疗过程的客观记录，更是医疗质量、医疗安全乃至医院管理水平的直接体现。一份规范、完整、高质量的病历，是临床决策、医疗教学、科学研究的重要依据，也是处理医疗纠纷、进行医疗鉴定时不可或缺的法律文书。因此，严格执行住院病历书写规范，并建立科学有效的审核机制，对于保障医疗质量与安全，提升医院整体服务水平具有至关重要的意义。

一、住院病历书写的核心规范与基本要求

病历书写是临床医师的基本功，其核心在于客观、真实、准确、及时、完整、规范。这“十二字方针”是贯穿病历书写全过程的基本原则。

（一）基本要求

1.客观真实：病历内容必须是医师通过问诊、查体、辅助检查等医疗行为所获得的第一手资料，如实记录，不得虚构、篡改或隐瞒。任何主观臆断或未经证实的信息均不应出现在病历中。

2.准确无误：对患者的症状、体征、实验室数据、诊断、治疗措施等描述必须精准，避免模糊不清或模棱两可的表述。医学术语的使用应力求规范、标准。

3.及时完成：病历书写具有严格的时效性。例如，入院记录应在患者入院后规定时间内完成，首次病程记录应在患者入院后更短时间内完成，抢救记录应在抢救结束后即刻或规定时限内完成。及时性是保证病历真实性和完整性的前提。

4.完整系统：病历应包含患者从入院到出院（或转归）的全部医疗活动信息，从主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史，到体格检查、辅助检查、诊断（包括初步诊断、修正诊断、出院诊断）、诊疗计划、病程记录、各种知情同意书、医嘱、护理记录、出院小结等，缺一不可，形成一个完整的医疗活动链条。

5.规范有序：病历的格式、书写顺序、标点符号、计量单位、数字用法等均应符合国家及医疗机构的相关规定。字迹清晰（手写病历时代）或打印规范，签名完整可辨。

（二）主要病历组成部分的书写要点

1.入院记录：应全面反映患者入院时的情况。主诉需精炼，高度概括主要症状和持续时间；现病史应详细描述疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及重要阴性症状；既往史等应系统回顾，避免遗漏重要信息。体格检查应全面、细致，重点突出。初步诊断应依据已有的临床资料，列出可能性大小的顺序，并提出初步的诊疗计划。

2.病程记录：是病历的核心部分，记录患者住院期间病情变化、诊疗措施、医师分析判断及医患沟通情况。其书写应体现动态性、分析性和连续性。包括日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结等。每次记录均应有明确的时间、医师签名，并能反映出对病情的观察、分析和处理思路。

3.手术相关记录：对于手术患者，术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录等均需严格按照规范书写。手术记录应详细描述手术步骤、术中发现、所用器械、出血量、输血情况等关键信息。

4.辅助检查报告：各项实验室检查、影像学检查、病理检查等报告应及时粘贴，重要结果应有医师审阅签名及分析记录。

5.医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱，内容应准确、规范，符合诊疗常规。医嘱的开具、执行、停止均应有记录。

6.知情同意书：各种有创检查、特殊治疗、手术、输血、使用贵重药品或耗材等，均需履行知情同意程序，相关文书应内容完整、表述清晰，患者或其授权人签名及日期清晰可辨。

7.出院（或死亡）小结：出院小结应简明扼要总结住院期间的诊疗经过、主要诊断、治疗效果、出院医嘱及随访建议。死亡病例应有死亡记录，详细记录抢救过程、死亡原因及死亡时间，并进行死亡病例讨论。

二、住院病历审核标准与流程

病历审核是保障病历质量的关键环节，通过系统性、规范性的审核，可以及时发现和纠正病历书写中存在的问题，持续改进病历质量。

（一）审核目的与原则

病历审核的目的在于确保病历书写符合国家法律法规、行业标准及医院规章制度的要求，提升病历内涵质量，为医疗质量持续改进提供依据，并降低医疗风险。审核应遵循客观公正、标准统一、重点突出、持续改进的原则。

（二）审核组织与层级

通常，医院会建立三级或多级病历质量控制体系：

1.科室自查：由科室主任、质控小组或高年资医师对本科室出院病历进行初步审核，是病历质量控制的第一道防线。

2.院级抽查/全查：由医院质量管理部门（如医务科、质控科）或专门的病案质量管理委员会组织专业人员，对各科室病历进行定期或不定期的抽查，或对所有出院病历进行全面审核。

3.上级卫生行政部门检查：作为对医院整体医疗质量评估的一部分。

（三）审核内容与标准

审核内容应全面覆盖病历书写的各个方面，重点关注以下几点：

1.规范性审核：

*格式是否符合要求，项目是否齐全，签名是否完整。

*医学术语、计量单位、标点符号、文字书写是否规范。

*各种记录的完成时限是否符