4.30-ACS急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南.pptVIP

急性冠脉综合征

急诊快速诊疗指南高台县中医医院

目录ＡＣＳ的诊治规范流程1ＡＣＳ的诊断2风险评估3院内急诊处理4总结和展望5

急性冠脉综合征（ＡＣＳ）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）、非ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ）和不稳定性心绞痛（ＵＡ），其中ＮＳＴＥＭＩ与ＵＡ合称非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）。ＡＣＳ的发病率在我国逐年增加，《中国心血管病报告２０１４》显示，全国有心肌梗死患者２５０万；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，２０１３年农村地区急性心肌梗死（ＡＭＩ）病死率为６６.６２／１０万，城市地区为５１.４５／１０万。

目前，绝大多数ＡＣＳ患者首诊于急诊科，为进一步缩短ＡＣＳ患者从首次医疗接触到治疗的时间、规范并及时更新国内ＡＣＳ的诊疗流程、使其简便易行、且与国际学术进展接轨，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华电子音像出版社，参考《２０１５年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征管理指南》和２０１５年中华医学会心血管病学分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会《急性ＳＴ段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》等主要学术文件共同制定本快速诊疗指南。

１.ＡＣＳ的诊治规范流程ＡＣＳ患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触（ＦＭＣ）后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗（图１）。

若患者出现心脏骤停或血流动力学不稳定等危急情况，应立即行心肺复苏或血流动力学支持。常规处理包括心电监护、吸氧、开放静脉通道，查验血生化、心脏功能标记物（ＢＮＰ或ＮＴｐｒｏＢＮＰ）、Ｄ二聚体及凝血功能、肝肾功能等。

３风险评估（１）ＳＴＥＭＩ：风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新。高龄、女性、ＫｉｌｌｉｐⅡ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压＜１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）、心率＞１００次／ｍｉｎ、糖尿病、肌酐增高、ｃＴｎ明显升高等是ＳＴＥＭＩ患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁ＳＴＥＭＩ患者病死率增高。合并机械性并发症的ＳＴＥＭＩ患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为ＳＴＥＭＩ危险分层提供重要信息。

３风险评估（２）ＮＳＴＥＭＩ：可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估（Ⅰ，Ｂ）。①缺血风险：ＧＲＡＣＥ评分（表３）对入院和出院患者提供了较为准确的风险评估。②出血风险：对于接受冠状动脉造影的ＡＣＳ患者，ＣＲＵＳＡＤＥ评分（表４）的应用价值较高。

４院内急诊处理（１）抗血小板、抗凝、抗缺血等治疗，见表５７。

（２）溶栓治疗①ＳＴＥＭＩ患者的溶栓治疗，见表８～１２。溶栓治疗快速、简便，在不具备ＰＣＩ条件的医院或因各种原因使ＦＭＣ至ＰＣＩ时间明显延迟时，对有适应证的ＳＴＥＭＩ患者，静脉内溶栓仍是好的选择，院前溶栓效果优于入院后溶栓。②ＮＳＴＥＡＣＳ患者的溶栓治疗：不推荐ＮＳＴＥ-ＡＣＳ患者行静脉溶栓治疗。

（３）ＰＣＩ治疗①ＳＴＥＭＩ患者的ＰＣＩ：见表１３。

ＰＣＩ治疗②ＮＳＴＥ-ＡＣＳ的ＰＣＩ：准确危险分层，早期识别高危患者。对于极高危或高危患者，建议采取积极的早期介入策略（表１４）。

（４）急诊特殊临床情况处理①ＡＣＳ临床诊疗中，抗血小板药物和质子泵抑制剂（ＰＰＩ）联用注意事项：ＡＣＳ患者接受双联抗血小板治疗时常合用ＰＰＩ以减少消化道出血风险。一些研究提示，部分ＰＰＩ可降低氯吡格雷的抗血小板疗效，其因在于氯吡格雷与ＰＰＩ均通过ＣＹＰ２Ｃ１９酶代谢，ＰＰＩ可竞争性抑制氯吡格雷的作用。替格瑞洛为非前体药物，药物清除不经ＣＹＰ２Ｃ１９酶的代谢途径，联合ＰＰＩ时不会对药代动力学产生显著影响。ＰＬＡＴＯ及其亚组研究也证实，替格瑞洛联合应用ＰＰＩ不影响其抗血小板疗效。

②ＡＣＳ合并消化道出血的处理急性消化道出血总的治疗原则是：多学科合作共同商讨，平衡获益与风险以决定是否停用抗血小板药物；大剂量静脉应用ＰＰＩ；必要时输血或内镜下止血。严重出血的患者需暂时停用抗血小板药物，并严格掌握输血适应证：对血液动力学稳定、血细胞比容＞２５％或血红蛋白＞８０／Ｌ的患者可暂不输血。ＰＰＩ是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物。阿司匹林导致的消化道出血在经过ＰＰＩ治疗和／或内镜下止血后，严密监测至少２４ｈ，如没有发生再出血，可重新开始抗血小板治疗，但需与ＰＰＩ联合用药，同时密切监测患者出血复发的可能。

③肾功能不全的ＡＣＳ患者抗栓用药选择慢性肾病患者