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128个护理诊断及措施

营养失调：低于机体需要量。评估患者每日进食量、食物种类及消化吸收情况，记录体重、血清白蛋白等指标；根据患者口味及病情制定高热量、高蛋白、易消化饮食计划，如半流质或匀浆膳；对吞咽困难者采用小勺慢喂或鼻饲，喂食时抬高床头30°～45°，避免呛咳；遵医嘱补充维生素、微量元素或静脉营养，监测电解质及营养指标变化。

有感染的危险（与白细胞减少/免疫功能低下有关）。严格执行手卫生，接触患者前后使用速干手消毒剂；保持病室空气流通，每日紫外线消毒2次，每次30分钟，限制探视人员；监测体温变化，每4小时测量1次，若体温≥38.5℃及时报告医生；指导患者保持口腔清洁，餐后用生理盐水漱口，定期检查口腔黏膜有无溃疡或真菌感染；保持会阴部清洁，留置导尿者每日消毒尿道口2次，集尿袋低于膀胱水平。

焦虑（与疾病预后不确定/治疗费用高有关）。主动与患者沟通，鼓励表达内心感受，使用开放式提问（如“您最近最担心的是什么？”）；向患者及家属解释疾病发展过程、治疗方案及成功案例，降低信息不对称性；指导放松技巧，如深呼吸训练（用鼻深吸气4秒，屏息2秒，用口缓慢呼气6秒，重复10次）、渐进性肌肉放松（从脚趾到头部依次收缩-放松各肌群）；必要时联系心理科会诊，评估焦虑程度并干预。

清理呼吸道无效（与痰液黏稠/咳嗽无力有关）。评估痰液颜色、量及黏稠度，听诊双肺呼吸音；指导有效咳嗽：深吸气后屏气3秒，用力从胸部深处咳嗽2～3次；对痰液黏稠者，遵医嘱雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，雾化后及时拍背（手呈杯状，从下往上、由外向内叩击背部）；对咳嗽无力者，使用负压吸痰，严格无菌操作，每次吸痰时间＜15秒，间隔3分钟以上。

体温过高（与感染/炎症反应有关）。每2小时测量体温并记录，观察热型（稽留热/弛张热）；体温＜38.5℃时，采用物理降温（温水擦浴大血管处、冰袋冷敷额头），避免冰袋直接接触皮肤以防冻伤；体温≥38.5℃时，遵医嘱给予退热药物（如对乙酰氨基酚），用药后30分钟复测体温并观察出汗情况，及时更换潮湿衣物；鼓励多饮水（每日1500～2000ml），必要时静脉补液，监测电解质变化。

活动无耐力（与心输出量减少/贫血有关）。评估患者活动时的耐受程度，记录活动后心率、呼吸及自觉症状（如气促、乏力）；制定阶梯式活动计划：急性期卧床休息，以被动活动（按摩四肢、关节屈伸）为主；病情好转后逐步过渡到床边坐立（每次5～10分钟）、室内行走（每次10～15分钟），活动中出现心悸/头晕立即停止；指导患者活动时使用辅助器具（如助行器），避免突然改变体位；加强营养支持，增加含铁食物（如瘦肉、红枣）摄入，改善贫血状态。

皮肤完整性受损（与长期卧床/大小便失禁有关）。使用Braden量表评估压疮风险（总分＜18分提示高风险），对高风险患者使用气垫床，每2小时翻身1次并记录；保持皮肤清洁干燥，及时清理大小便，失禁后用温水清洗会阴及臀部，涂抹氧化锌软膏保护；观察受压部位皮肤情况（如发红、破损），对Ⅰ期压疮（皮肤完整发红）使用透明贴保护，避免摩擦；对Ⅱ期压疮（表皮破损）用生理盐水清洗后覆盖水胶体敷料，定期换药。

疼痛（与手术切口/肿瘤浸润有关）。采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度（0～10分），记录疼痛部位、性质及持续时间；对轻度疼痛（1～3分），指导分散注意力（听音乐、聊天）或冷敷（术后24小时内）；对中度疼痛（4～6分），遵医嘱给予非甾体抗炎药（如布洛芬），观察药物起效时间及副作用（如胃肠道反应）；对重度疼痛（7～10分），使用阿片类药物（如吗啡），采用滴定法调整剂量，同时评估呼吸频率（＜12次/分需警惕呼吸抑制）；指导患者使用疼痛日记，记录疼痛发作规律及缓解方法。

体液不足（与呕吐/腹泻有关）。评估呕吐物/粪便的量、颜色及性状（如柏油样便提示上消化道出血），记录24小时出入量（尿量＜30ml/h提示容量不足）；监测生命体征（血压下降、心率增快）及皮肤弹性（按压手背皮肤后恢复时间＞2秒提示脱水）；轻度脱水（丢失体液＜5%）时，口服补液盐（ORS），每10分钟饮用50～100ml；中重度脱水时，遵医嘱快速静脉补液（先盐后糖、先快后慢），监测中心静脉压（CVP）调整输液速度；纠正电解质紊乱（如低钾血症时补钾浓度＜0.3%）。

有跌倒的危险（与头晕/平衡能力下降有关）。使用Morse跌倒评估量表（总分≥45分提示高风险），对高风险患者床头悬挂“防跌倒”标识；保持病室环境安全：地面干燥无杂物，夜间开启地灯，床栏拉起（双侧），床旁放置防滑拖鞋；指导患者改变体位时遵循“三步曲”：平躺30秒→坐起30秒→站立30秒，避免突然起身；对使用降压药/降糖药患者，告知药物可能引起头晕/低血糖，服药后30分钟内避免单独活动；必要时安排家属24小