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2025年家庭医生服务年终总结及2026年工作计划

一、服务覆盖与签约质量稳步提升

本年度，辖区家庭医生签约服务以“应签尽签、精准履约”为目标，通过优化签约流程、动态调整服务包内容，实现签约居民数量与质量双提升。截至12月底，全辖区常住居民签约总数达18.6万人，签约率85.2%；重点人群（65岁以上老年人、高血压/糖尿病患者、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人）签约率92.3%，较上年提升4.1个百分点。签约结构进一步优化，“1+1+1”组合签约（1名全科医生+1名护士/公卫医师+1名专科支撑医师）占比从78%提升至89%，重点人群个性化签约服务包覆盖率达100%。

签约服务注重“签约即服务”，通过“线上+线下”双轨确认机制，居民签约后24小时内由家庭医生团队主动联系，明确服务内容与沟通渠道。针对流动人口、独居老人等特殊群体，推行“委托签约”“流动签约车”等灵活模式，全年通过流动签约服务覆盖32个老旧小区、5个城乡结合部，累计完成2800份补签协议。签约信息动态更新率保持100%，健康档案电子覆盖率99.8%，实现与医院、公卫机构数据实时互通。

二、服务模式创新与效能显著提升

本年度重点推进“预防-治疗-康复-健康管理”全周期服务模式，通过技术赋能与团队协作，解决“重签约轻服务”痛点。

1.数字化工具深度应用

推广“家庭医生健康管家”小程序，集成健康监测、在线问诊、用药提醒、检查报告查询等功能，居民通过小程序发起咨询响应率达95%，30分钟内回复率88%。为8200名高血压、糖尿病患者配备智能血压计、血糖仪，数据自动同步至家庭医生端，全年通过监测预警发现异常值1.2万次，及时干预避免急性事件230余例。例如，72岁的糖尿病患者王某某因连续3日餐后血糖超16mmol/L被系统预警，家庭医生团队当日上门调整用药并指导饮食，避免了酮症酸中毒风险。

2.团队协作与专科联动强化

全面推行“1+N”团队服务（1名全科医生+N名专科/公卫/护理/健康管理师），与辖区3家二级医院、1家三级医院建立“绿色转诊”通道，全年通过家庭医生转诊的患者中，优先就诊率100%，检查检验结果互认率98%。针对失能老人、终末期患者，联合康复科、安宁疗护团队开展“上门护理+居家康复”服务，累计提供上门服务4500人次，其中更换尿管、压疮护理等基础护理占60%，康复指导占30%，心理支持占10%，患者家庭满意度达94.7%。

3.健康干预精准化

基于居民健康档案与大数据分析，实施“分类分级”管理：对健康人群（签约居民的28%）侧重健康科普与生活方式指导，全年开展线上线下讲座120场，覆盖3.2万人次；对亚健康人群（45%）提供个性化健康监测方案，如为久坐上班族定制“20分钟运动提醒”；对慢性病患者（27%）推行“3-6-12”随访机制（高危患者3周1次、中危6周1次、低危12周1次），高血压规范管理率从78%提升至83%，糖尿病规范管理率从72%提升至77%，两类患者年度体检完成率96%。

三、重点人群健康管理成效突出

1.老年人健康服务提质增效

65岁以上签约老人共2.3万人，全年完成免费体检2.2万人（完成率95.7%），检出异常指标（如血脂异常、眼底病变）的老人中，90%纳入针对性管理。针对认知功能障碍筛查阳性的320名老人，联合神经内科开展“记忆门诊-家庭随访”联动，每季度由专科医生指导调整干预方案，6个月后轻度认知障碍患者MMSE评分平均提升2.1分。为1200名独居老人安装“一键呼叫”设备，全年触发有效报警187次，均在15分钟内响应，成功救助突发心梗、跌倒等事件32例。

2.慢性病管理实现“早防早控”

高血压、糖尿病患者签约率保持100%，通过“监测-评估-干预-反馈”闭环管理，两类患者血压/血糖达标率分别从65%、60%提升至72%、66%。针对并发症高风险患者（如糖尿病视网膜病变、高血压肾损害），联合眼科、肾内科开展“专科+全科”联合门诊，全年筛查出早期病变患者210例，及时转诊治疗率100%，避免了32例终末期肾病、15例失明事件发生。

3.妇幼健康服务全程覆盖

孕产妇签约率100%，提供“孕早期-孕中期-孕晚期-产后42天”全周期服务，孕期体重管理指导覆盖率100%，妊娠糖尿病筛查率99%，高危妊娠管理率100%。0-6岁儿童签约率98%，结合国家基本公共卫生服务，规范开展生长发育评估、疫苗接种提醒，儿童营养性贫血患病率从5.2%降至3.8%，肥胖率从8.1%降至6.5%。

四、公共卫生协同作用有效发挥

家庭医生团队作为基层公共卫生“前哨”，在传染病防控、健康素养提升中发挥关键作用。全年配合完成流感疫苗接种6.8万剂次（目标人群接种率72%）、肺炎疫苗接