基层副主任医师病例专题报告一起肾病综合征专题报告.docxVIP

引言

肾病综合征（NephroticSyndrome,NS）并非一个独立的疾病实体，而是一组由多种病因引起的临床症候群，以大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿和高脂血症为主要特征。在基层医疗机构，NS患者并不少见，其病因复杂，病情轻重不一，治疗反应及预后差异较大。作为长期工作在临床一线的基层医生，如何规范、有效地诊疗NS，如何识别高危因素、避免误诊漏诊，如何管理并发症、改善患者长期预后，是我们日常工作中面临的重要课题。本专题报告旨在结合一例典型病例，分享笔者在基层诊疗NS过程中的临床思维、实践经验与几点反思，希望能为同道提供一些有益的参考。

病例报告

患者基本情况：患者男性，中年，因“双下肢水肿1月，加重伴腹胀1周”入院。

现病史：患者1月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，自踝部逐渐蔓延至大腿，伴乏力，活动后稍感气促，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无发热、咳嗽咳痰，未予重视及诊治。1周前水肿较前明显加重，波及阴囊及腰骶部，并出现腹胀，进食后明显，偶有恶心，无呕吐，尿量较前略有减少，约____ml/日，尿中泡沫增多。为求进一步诊治来我院。患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，近期体重增加约8kg。

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等慢性病史，否认食物药物过敏史，无长期服药史，无特殊家族遗传病史。

体格检查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP125/85mmHg。神志清楚，精神略差。眼睑轻度水肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢重度凹陷性水肿，蔓延至大腿中段，阴囊水肿明显。

辅助检查：

*尿常规：尿蛋白4+，尿隐血阴性，尿糖阴性，镜检红细胞0-1/HP，白细胞0-2/HP，可见脂肪管型。

*24小时尿蛋白定量：6.8g/24h。

*血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb120g/L，PLT230×10?/L。

*生化检查：白蛋白18g/L，球蛋白25g/L，总蛋白43g/L；胆固醇8.6mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L；肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；电解质正常；空腹血糖5.3mmol/L；肝功能、心肌酶谱未见明显异常。

*凝血功能：D-二聚体1.2mg/L（轻度升高），纤维蛋白原4.5g/L。

*乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体：均阴性。

*自身抗体谱：ANA、ENA谱、ANCA均阴性。

*泌尿系B超：双肾大小正常，实质回声增强，皮髓质分界尚清，肾盂肾盏无扩张。腹腔可见液性暗区，深度约5cm。

初步诊断：肾病综合征（原发性可能性大）

诊断与鉴别诊断思路

该患者以典型的“三高一低”为主要表现：大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量6.8g）、低白蛋白血症（白蛋白18g/L）、明显水肿（双下肢、阴囊、腹腔积液）及高脂血症（胆固醇8.6mmol/L），肾病综合征的诊断明确。

鉴别诊断的重点在于区分原发性与继发性肾病综合征：

1.原发性肾病综合征：在排除继发性因素后考虑。该患者为中年男性，无明显基础疾病史，相关继发性指标（如乙肝、丙肝、自身抗体、血糖等）均为阴性，B超未见肾脏缩小或结构明显异常，故原发性NS可能性大。其具体病理类型（如微小病变肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等）需依赖肾穿刺活检明确。

2.继发性肾病综合征：

*糖尿病肾病：患者无糖尿病史，空腹血糖正常，暂不考虑。

*狼疮性肾炎：患者为男性，无皮疹、关节痛、口腔溃疡等多系统受累表现，自身抗体谱阴性，不支持。

*乙肝病毒相关性肾炎：乙肝五项阴性，可排除。

*紫癜性肾炎：无皮肤紫癜、腹痛、关节痛等病史，不符。

*骨髓瘤性肾病：患者无骨痛、贫血不明显，球蛋白无明显升高，可初步排除，必要时可行血清蛋白电泳检查。

*过敏性紫癜性肾炎、系统性血管炎肾损害：均缺乏相应临床表现及实验室依据。

结合基层实际，在完善上述初步筛查后，考虑原发性NS可能性大。向患者及家属详细交代病情，建议转上级医院行肾穿刺活检以明确病理诊断，指导后续治疗及判断预后。患者及家属考虑后，因个人原因暂不同意肾穿刺，要求先在本院接受治疗。

治疗经过与病情变化

治疗原则：根据肾病综合征的治疗规范，结合患者意愿及基层医疗条件，制定以下治疗方案：

1.一般治疗与护理：

*休息与活动：嘱患者注意休息，避免劳累，水肿明显期适当卧床，但应鼓励床上适度活动，预防血栓形成。

*饮食管理：给予正常量优质蛋白饮食（0.8-1.0g/kg/d