2025年医保三化建设自查报告范文.docxVIP

2025年医保三化建设自查报告范文

2025年，我单位严格对照国家及省、市关于医保“标准化、信息化、规范化”（以下简称“三化”）建设的总体要求，围绕《“十四五”全民医疗保障规划》《医疗保障经办服务事项清单（2023年版）》等文件精神，系统梳理年度工作推进情况，通过实地调研、数据比对、基层座谈等方式开展全面自查。现将自查情况报告如下：

一、标准化建设自查情况

（一）制度标准执行情况。严格落实国家医保局《医疗保障经办服务事项清单》，对参保登记、待遇审核、异地就医备案等15项主业务、42项子业务的办理流程、申请材料、办理时限进行全流程对标，完成本级业务规程修订。2025年1月起，所有经办窗口统一使用国家版业务表单，取消地方自设证明材料3类（如“单位参保职工婚育证明”“异地居住社区居住证明”），材料精简率达18%。通过“制度上墙+系统嵌入”方式，将“首问负责、一次性告知、限时办结”三项制度固化到业务系统，设置自动提醒功能，全年因材料不全退回的业务量同比下降42%。

（二）服务标准落地成效。以“15分钟医保服务圈”建设为抓手，推动服务标准向基层延伸。目前，辖区内12个街道（乡镇）、86个社区（村）全部完成医保服务站（点）标准化改造，统一配置高拍仪、自助服务终端等设备，张贴服务事项流程图及监督电话。2025年3月开展“标准化服务月”活动，组织业务骨干对基层经办人员进行轮训，覆盖1200余人次，同步建立“市-县-乡”三级质检机制，通过视频监控抽查、现场暗访等方式检查服务规范，三季度基层窗口服务达标率达98.6%，较年初提升5.2个百分点。

（三）存在问题及短板。一是部分基层服务点对“新生儿参保”“灵活就业人员停保”等高频业务的办理时限把控仍有偏差，个别乡镇因人员流动导致新入职人员对新标准掌握不熟练；二是跨统筹区业务标准衔接存在盲区，如异地就医手工报销中“急诊认定标准”在部分省份执行尺度不一，导致群众咨询量增加；三是药品、诊疗项目编码标准化应用深度不足，部分基层医疗机构仍存在“旧码新用”现象，影响医保结算数据准确性。

二、信息化建设自查情况

（一）系统建设与应用。全面完成国家医保信息平台本地部署，实现与省政务服务网、“互联网+医疗健康”平台、定点医药机构信息系统的深度对接。截至2025年10月底，已开通医保电子凭证全场景应用，激活率达92.3%；接入定点医疗机构326家、零售药店1128家，所有二级以上医院实现医保电子凭证、身份证、社保卡“三码通刷”；开发“医保服务”小程序，上线参保查询、异地备案、零星报销进度查询等12项“掌上办”功能，2025年1-10月线上办理量达18.7万件，占总业务量的37%。

（二）数据管理与安全。建立医保数据质量动态监测机制，按月对参保信息、缴费记录、待遇发放等核心数据进行校验，2025年累计修正重复参保数据4200条、补全缺失联系方式1.2万条。完成医保数据分级分类管理，对参保人姓名、身份证号等敏感信息实施加密存储，部署网络安全态势感知系统，全年拦截网络攻击事件23起，未发生数据泄露事件。与卫生健康、税务等部门建立数据共享机制，2025年共享参保信息26万条、医疗费用数据11.3万条，支撑“出生一件事”“退休一件事”等联办服务，新生儿参保“出生即办”覆盖率达100%。

（三）存在问题及短板。一是基层医疗机构信息系统改造进度不均衡，部分村卫生室因设备老化、人员操作能力不足，尚未完全实现医保电子凭证扫码结算；二是智能监管系统功能有待完善，对“过度检查”“分解住院”等行为的识别规则需进一步优化，目前智能审核覆盖率为78%，低于全国平均水平5个百分点；三是跨部门数据共享的时效性不足，如税务部门传递的缴费到账信息延迟1-2个工作日，影响参保人待遇及时享受。

三、规范化建设自查情况

（一）基金监管规范。严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立“日常巡查+专项检查+智能审核”三位一体监管体系。2025年开展打击“假病人、假病情、假票据”专项行动，联合公安、卫生健康部门成立工作组，通过大数据分析锁定可疑线索127条，现场核查定点医药机构89家，查处违规机构17家、违规人员5人，追回基金428万元，处违约金112万元。推广使用医保基金监管信用评价系统，将12家机构纳入“重点监控名单”，暂停3家严重违规机构医保结算资格。

（二）服务行为规范。制定《医保经办人员行为规范手册》，明确“十不准”要求（如不准泄露参保人信息、不准推诿扯皮、不准违规办理特殊病种认定等），设置经办服务“好差评”评价器，2025年1-10月收到评价16.3万条，满意度99.2%。建立“经办风险点清单”，梳理参保登记、待遇支付等环节的23个风险点，制定防控措施31项，如将大额医疗费用手工报销由“单人审核”改为“双