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2024胰腺癌治疗策略

摘要

胰腺癌在所有消化道0中瘤中预后最差。系统治疗背景下胰腺癌多学科综合

治模式的开展，对胰腺外科产生了深远影响。外科技术方面进步巨大，

手术安全性、切除率显著提高，微创手术逐步成为胰腺外科未来发展的趋

势。新辅助治疗日趋普及与规范，逐步成为交界可切除及局部进展期胰腺

癌病人的标准化治疗模式。免疫和靶向治疗等相关探索曙光初现，但尚乏

敏感靶点，为免疫〃冷肿瘤〃表现。胰腺癌基础研究亟待突破与转化，生物

学认知的深入与正确的肿瘤学评价是指导临床决策与改善胰腺癌病人远

期预后的根本路径。

近20年来，胰腺癌治疗理念、模式特别是外科技术更新与进步巨大，微

创技术日趋普及，手术指征不断扩大，肿瘤切除率与围手术期安全性显著

提高，胰腺癌术后辅助治疗已成为标准化治疗模式，新辅助治疗在可切除

胰腺癌病人中的开展虽然存在争议，对于交界可切除及局部进展期病人先

行新辅助治疗，已孤本共识。但总体评价，胰腺癌病人远期预后的改善

仍可谓〃步履维艰〃，外科技术的进步并未相应带来病人远期预后的改善，

胰腺癌发病率与病死率仍呈同步上升态势，临床治仍极具挑战性。本文

评述近年来胰腺癌综合治疗的若干热点问题，展望未来发展方向。

1提高R0切除率是改善病人预后的关键因素

德国海德堡医学中心大样本量研究结果显示，如以1mm原则定义R0切

除，胰十二指肠R0切除病人的中位生存时间为41.6个月，R1切除(

1mm)中位生存时间为27.5个月[1L胰腺肿瘤解剖部位具有特殊性，

毗邻肠系膜血管与腹动脉干、肝动脉等，极易合并前述大血管受累，而

肠系膜上动脉(superiormesentericartery,SMA)周围最易有肿瘤细

胞残存，是术后局部复发的常见部位。提高R0切除率、降低该区域局部

复发率的路径之一是骨骼化血管，扩大局部切除清扫范围。2017年海

德堡大学胰腺中心提出〃海德堡三角〃概念，即清扫门静脉扬系膜上静脉、

腹腔干用F总动脉、SMA构成的三角形区域内所有血管、淋巴结和神经组

织，骨骼化相应血管。一项纳入330例胰十二指肠切除术病人的研究结果

显示，海德堡三角清扫降低了R1切除率(海德堡三角手术组：31.4,

传统手术组：42.9\另外，海德堡三角手术比常规手术清扫淋巴结数目

更多(31.5vs.27.5尸=0.0187\虽然海德堡三角手术时间(360minvs.

322min,P=0.0014),术中出血(1000mLvs.600mL,P0.0001),

术后腹泻(33.4vs.14.4,P0.01)等方面与对照组比较差异均有统

计学意义，但围手术期严重并发症发生率和病死率差异并无统计学意义

[2L海德堡三角手术可能有助于降低术后局部复发率，我国学者进行的

单中心研究，结果显示标准组和海德堡组病人术后1年总生存率分别为

75.0和81.5;术后3年总生存率分别为12.5和22.2。标准组和海

德堡组病人术后中位生存时间分别为15.00个月和21.00个月(P0.05)

[3L目前尚缺乏基于大样本量对海德堡三角手术的临床意义评价。德国

一项拟纳入270例病人上瞅海德堡三角手术与传统手术远期预后的前瞻

性研究(DRK),预计将在2028年完成。理论上讲，对于无

远处器官隐匿性转移淋巴结转移、病灶局限的病人，海德堡三角手术有

助于提高R0切除率，降低局部复发率，改善预后。

提高R0切除率并改善预后的路径之二是开展术前新辅助治疗，

特别是对于交界可切除局部进展期的病人有助于使肿瘤降期而提高R0

切除率。Hackert等[4]将海德堡三角手术应用于