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2025年医院产妇自查报告模板范文

为全面落实《母婴安全行动提升计划（2021-2025年）》及国家卫生健康委关于加强产科质量安全管理的相关要求，切实保障孕产妇及新生儿安全，我院于2024年12月组织产科、医务科、护理部、院感科、设备科等多部门组成联合检查组，通过查阅资料、现场核查、病历抽查、人员访谈等方式，对产妇服务全流程进行了系统性自查。现将自查情况报告如下：

一、组织管理与制度落实情况

1.制度体系建设：我院严格执行《医疗机构产科质量管理与控制指标（2023年版）》，2024年重点修订完善《高危妊娠管理制度》《产房急救流程》《产后出血多学科协作预案》等12项核心制度，新增《孕产妇心理评估与干预规范》《新生儿早期基本保健（EENC）操作标准》2项制度，确保制度覆盖产前、产时、产后全周期。所有制度经院学术委员会审核后，通过OA系统、科室晨交班、专题培训等方式完成全员宣贯，制度知晓率达100%。

2.组织架构与责任落实：成立由业务副院长任组长的母婴安全管理小组，成员涵盖产科、儿科、麻醉科、急诊科、输血科等8个科室负责人，每季度召开联席会议，2024年共召开4次，重点讨论高危妊娠管理、急救演练改进、多学科协作效率提升等议题，形成会议纪要12份，整改台账完成率100%。各科室均设立母婴安全质控员，其中产科设立2名专职质控员，每日抽查产房、病房工作记录，每月形成质控报告并全院通报。

3.人员培训与考核：2024年累计开展产科相关培训32场，覆盖全员1200余人次，培训内容包括“肩难产处理新进展”“妊娠期高血压疾病管理”“新生儿窒息复苏（NALS）”等核心课程。其中，联合儿科、麻醉科开展多学科急救演练6次，模拟场景包括羊水栓塞、脐带脱垂、产后出血等，演练后通过第三方评估改进流程3项；组织理论考试4次、操作考核6次，参考人员186人，合格率98.3%（仅2名新入职护士操作考核未达标，已安排专人带教并补考通过）。

二、服务流程与环节管理情况

1.产前管理：严格落实孕产妇系统保健管理，2024年共接收建档产妇2865人，早孕建册率99.2%（仅23人因外院转诊延迟建档）。产检全程实行分时段预约，通过医院微信公众号、电话、自助机等多渠道预约，预约准确率达97.8%，平均候诊时间由2023年的55分钟缩短至35分钟。对筛查出的高危孕产妇（共1237例，高危妊娠率43.2%），全部纳入专案管理，建立“一人一档”，落实“红绿黄紫”分级标识，其中紫色（极高危）产妇42例，均由主任医师负责管理，每2周至少1次面对面随访，重点监测血压、血糖、胎儿发育等指标，未发生高危孕产妇漏管情况。

2.产时管理：产房实行“助产士主导、多学科协作”模式，设置独立待产室6间、分娩室4间（含1间家庭化产房），配备多功能产床、胎心监护仪、新生儿辐射抢救台等设备。2024年阴道分娩1892例（顺产率66.1%），剖宫产973例（剖宫产率33.9%），其中非医学指征剖宫产率0.8%（仅24例），较2023年下降0.3个百分点。严格执行分娩镇痛技术规范，2024年实施无痛分娩1586例，分娩镇痛率83.8%，产妇疼痛评分（VAS）平均3.2分（2023年为4.1分）。产房急救物品实行“四定”管理（定数量、定位置、定人管理、定期检查），急救药品、设备完好率100%，2024年共启动急救流程12次（产后出血8次、胎儿窘迫3次、羊水栓塞1次），均在10分钟内完成多学科团队集结，抢救成功率100%。

3.产后管理：产后病房实行“责任护士+助产士+康复治疗师”联合查房制度，重点观察子宫复旧、恶露情况、母乳喂养及心理状态。2024年产后出血发生率1.2%（34例），较2023年下降0.2个百分点；会阴侧切率18.7%（354例），较2023年下降2.1个百分点，达到《产科医疗质量安全指标（2023）》要求（≤20%）。产后康复服务覆盖所有产妇，提供盆底肌评估、腹直肌分离修复、产后瑜伽等个性化方案，2024年康复治疗完成率92.3%（2645例），产妇满意度调查显示，对康复服务的满意度为94.1%。

4.产后访视与随访：严格落实产后42天健康检查制度，通过电话、微信、上门访视等方式开展随访。2024年共随访产妇2786人，随访率97.2%（未随访79例均为外地户籍，已记录备案）。随访内容包括产妇身体恢复、心理状态、新生儿喂养及发育情况，对发现的问题（如产后抑郁倾向32例、新生儿黄疸偏高18例），均及时转诊至专科门诊或联系社区卫生服务中心跟进处理。

三、医疗质量与安全管理情况

1.病历质量：抽查2024年1-11月产科病历300份（包括产前检查、分娩记录、产后随访），甲级病历率98%（294份），存在问题主要为部分病历书写不及时（6份）