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医务科专项检查记录

一、检查基本信息

*检查名称：[例如：第三季度医疗核心制度执行情况专项检查]

*检查日期：[XXXX年X月X日]

*检查时段：[例如：XXXX年X月X日至XXXX年X月X日]

*检查目的：[例如：为进一步规范医疗行为，保障医疗质量与患者安全，强化科室管理，特开展本次针对医疗核心制度执行情况的专项检查，旨在发现问题、分析原因、督促整改，持续提升医疗服务水平。]

*检查范围与对象：[例如：全院各临床科室、医技科室，重点抽查内科系统、外科系统及急诊科。]

*检查组织与人员：医务科牵头，[例如：联合质控科、院感科]，检查组成员：[张三、李四、王五等，可列出职务]

二、检查依据与方法

*检查依据：

1.《中华人民共和国执业医师法》

2.《医疗质量管理办法》

3.国家卫生健康委相关行业标准与规范

4.本院《医疗核心制度汇编》及相关管理规定

*检查方法：

1.资料查阅：随机抽取运行病历、归档病历、科室质控记录、交接班记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、会诊单、手术安全核查记录等。

2.现场核查：深入临床科室，实地查看科室规章制度上墙及学习情况，现场询问医护人员对核心制度的掌握程度及执行细节。

3.人员访谈：与科室主任、护士长、质控员及部分医护人员进行个别或集体访谈，了解实际工作中存在的困惑与困难。

4.数据分析：结合近期不良事件上报、投诉纠纷等数据进行综合分析。

三、检查内容与主要发现

（一）核心制度执行情况

1.首诊负责制：

*亮点：多数科室能够严格执行首诊负责制，首诊医师对患者的问诊、查体、初步诊断及处理较为规范。

*问题：少数门诊病历记录中，首诊医师对患者后续诊疗计划及转诊去向记录不够详尽；个别急诊留观患者的交接记录存在模糊之处。

2.三级查房制度：

*亮点：大部分科室主任、副主任医师能够按时完成查房，对下级医师的指导到位。

*问题：部分病历中，主治医师查房记录对病情分析的深度不足，缺乏针对性的诊疗方案调整依据；个别住院医师查房记录过于简单，未能体现对患者病情的动态观察。

3.疑难病例讨论制度：

*亮点：复杂病例能够组织疑难病例讨论，讨论记录基本完整。

*问题：少数讨论记录对不同意见的记录不够充分，讨论结论的后续落实与追踪记录有欠缺；部分科室讨论启动时机偏晚。

4.会诊制度：

*亮点：急会诊响应总体及时，会诊意见基本得到落实。

*问题：普通会诊申请单填写存在不规范现象，如病史摘要过于简略、会诊目的不明确；个别会诊记录未及时归入病历。

5.手术安全核查制度：

*亮点：术前核查流程基本得到遵守，三方核对（手术医师、麻醉医师、手术室护士）制度在关键环节得到执行。

*问题：少数病例的手术安全核查表填写存在项目漏填或签名不及时情况；术前讨论与手术方案的关联性需进一步加强。

6.病历书写基本规范：

*亮点：病历书写的及时性、完整性较前有所提升。

*问题：仍存在个别病历记录中术语使用不规范、字迹潦草难以辨认的情况；部分辅助检查结果回报单粘贴不及时，或缺少必要的分析与处理意见。

（二）医疗安全与不良事件管理

1.不良事件上报：

*问题：部分科室对不良事件的认识仍有不足，存在“报喜不报忧”的心态，非惩罚性上报文化建设有待深化；个别不良事件上报后，根本原因分析不够深入，改进措施针对性不强。

2.危急值报告制度：

*亮点：危急值报告流程畅通，大部分医护人员能够熟练掌握。

*问题：少数危急值处理后的效果评价记录不够完善。

（三）科室质量管理与培训

1.科室质控小组活动：

*问题：部分科室质控小组活动记录内容空泛，未能真实反映对本科室医疗质量问题的分析与改进过程；质控数据的收集与利用不够系统。

2.核心制度培训与考核：

*问题：科室层面针对核心制度的常态化培训和效果考核机制不够健全，部分年轻医护人员对部分制度的具体条款掌握不够牢固。

四、整改要求与建议

1.强化制度意识，狠抓落实：各科室应组织全体医护人员重新学习《医疗核心制度》及相关法律法规，确保人人知晓、熟练掌握、严格执行。重点加强对年轻医师、进修实习人员的培训与带教。

2.规范医疗文书书写：科室质控员应加强对运行病历和归档病历的日常质控，对发现的问题及时反馈并督促整改，医务科将加大抽查力度。

3.完善质控体系，注重实效：科室质控小组应切实履行职责，定期开展有针对性的质量分析与改进活动，记录要详实，措施要具体，追踪要到位。

4.深化不良事件上报与分析：积极营造非惩罚性不良事件上报氛围，鼓