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2025年医保政策执行工作总结和计划

2025年，在国家医保局统一部署及地方党委政府统筹领导下，医保系统坚持以人民健康为中心，聚焦“保基本、强基层、可持续”目标，深入推进医保制度改革，全力落实待遇保障、基金监管、服务优化等重点任务，政策执行取得阶段性成效。现将全年工作执行情况总结如下，并对2026年重点工作作出安排。

一、2025年医保政策执行主要成效

（一）参保扩面与基金运行保持稳健

全年通过“精准扩面+动态参保”双轨推进，基本医保参保率稳定在95%以上，覆盖常住人口1.2亿人，其中职工医保参保4200万人、居民医保参保7800万人，跨制度、跨区域重复参保率降至0.3%以下。针对新业态从业人员、灵活就业群体等重点人群，创新“线上参保一件事”服务模式，依托政务服务平台实现参保登记、缴费查询、关系转移“一网通办”，全年新增灵活就业参保210万人，较上年增长18%。

基金收支总体平衡，运行风险可控。职工医保统筹基金收入1580亿元、支出1320亿元，累计结余2100亿元；居民医保基金收入890亿元、支出760亿元，累计结余580亿元，统筹基金可支付月数分别保持在18个月、12个月以上。通过建立“预算管理+动态监测”机制，将120家二级以上医疗机构纳入基金支出预警范围，对月度支出增幅超过15%的机构开展专项评估，全年核减不合理费用2.3亿元，基金使用效率较上年提升5个百分点。

（二）待遇保障水平持续提升

严格落实国家医保待遇清单制度，统一职工、居民医保门诊慢特病病种范围，将高血压、糖尿病等25种常见慢性病纳入门诊保障，政策范围内报销比例分别提高至70%、60%。针对儿童、老年人等特殊群体，扩大门诊“一老一小”专项保障覆盖范围，将儿科门诊、老年病科门诊诊查费纳入全额报销，全年惠及患者1200万人次，次均门诊费用下降12%。

住院保障方面，居民医保住院政策范围内报销比例稳定在70%左右，职工医保达到85%，大病保险起付线降低至居民人均可支配收入的50%，支付比例提高至65%，并对特困人员、低保对象实施起付线降低50%、支付比例提高5个百分点的倾斜政策。全年大病保险累计支付125亿元，减轻患者个人负担230亿元，其中困难群体减负占比达38%。

（三）支付方式改革纵深推进

DRG/DIP支付方式覆盖所有统筹区，纳入定点医疗机构1500家（占比85%），覆盖住院病例180万例（占比72%）。通过细化分组方案、完善权重系数，推动医疗机构主动控制成本、优化服务。以某三甲医院为例，实施DRG支付后，平均住院日由9.2天缩短至8.1天，药占比从28%降至25%，次均住院费用下降4.5%，但病例组合指数（CMI）提升0.12，服务质量与效率实现双提升。

门诊支付方式改革同步发力，在200家基层医疗机构试点按人头付费，建立“结余留用、超支合理分担”机制，引导基层医生做好健康管理。试点机构家庭医生签约率提升至45%，高血压、糖尿病患者规范管理率分别达到88%、85%，门诊次均费用下降8%，基层首诊比例提高10个百分点。

（四）药品耗材集采与价格管理成效显著

全年落实国家和省级药品集采5批次，涉及品种280个，平均降价58%；高值医用耗材集采覆盖骨科脊柱、心脏介入等8类，平均降价72%。通过“带量采购+医保资金结余留用”激励，医疗机构优先使用中选产品，全年节约医保资金85亿元，患者自付费用减少32亿元。

动态调整医保目录，将2024年国家谈判新增的120种药品（含7种抗癌药、5种罕见病用药）全部纳入本地目录，平均降幅63%。针对“救命药”“孤儿药”，建立“快速准入+单独支付”机制，将治疗脊髓性肌萎缩症的诺西那生钠注射液、法布雷病的阿加糖酶β等3种高值罕见病用药纳入“双通道”管理，全年惠及患者1200人，个人负担比例从90%降至30%以下。

（五）医保服务标准化与便捷化水平跃升

全面落实“15分钟医保服务圈”建设，在街道（乡镇）、社区（村）设置医保服务站点3200个，配备专职或兼职经办人员6500名，实现参保登记、异地备案等15项高频事项“就近办”。推广“医保电子凭证+移动支付”，覆盖定点医药机构90%，全年扫码结算2.1亿人次，结算金额580亿元，患者就医结算时间缩短60%。

跨省异地就医直接结算扩围提速，住院、普通门诊、门诊慢特病结算分别覆盖所有统筹区、98%的二级以上医院、85%的慢特病病种。全年跨省直接结算380万人次，较上年增长45%，医保基金支付75亿元，患者垫资压力显著减轻。针对异地安置退休人员、异地长期居住人员，推出“承诺制备案”“一次备案、长期有效”服务，备案时限从3个工作日压缩至即时办结。

二、存在的主要问题

（一）区域间基金收支平衡压力凸显

部分经济欠发达地区